욕창 이야기 -3 (욕창의 치료, 드레싱 방법)

안녕하세요! 닥터 스피드입니다.

 

  재활의학과에서 일하다 보면, 장기 입원 환자들을 많이 보게 되는데요, 몸을 스스로 움직이지 못하는 장기 입원환자 분들을 보다 보면 흔하게 보게 되는 문제가 바로 '욕창(pressure sore)'입니다.

  '욕창(pressure sore)'은 재활의학과에서 아주 중요하게 보고 있는 마비 환자들에게 발생할 수 있는 손상으로, 무려 재활의학과 교과서에서 하나의 챕터로 따로 다루고 있을 정도입니다. 

 

  또, 보호자 분들이 가장 이해하기 힘들어하시면서도 발생 시 재활치료를 중단해야 하기에 걱정하는 부분이기도 합니다.

  오늘은 이 '욕창(pressure sore)'에 대해서 설명해 보도록 하겠습니다. 내용이 길기에 여러 개의 글로 나누어서 설명할 예정인데, 지금까지 욕창의 정의, 욕창이 생기는 이유부터 욕창이 잘 생기는 부위, 욕창의 단계 구분법에 대해서 다뤄보았습니다.

 

   이번 글 역시 재활의학과 한글 교과서 1판(2020)'을 기반으로 하여 

 

욕창 이야기 -1 (욕창의 정의, 생기는 이유)

욕창 이야기 -1 (욕창의 정의, 생기는 이유)

 

욕창 이야기 -2 (욕창이 잘 생기는 부위, 욕창의 단계)

욕창 이야기 -2 (욕창이 잘 생기는 부위, 욕창의 단계)

 

 

  이번 글에서는 '욕창의 치료 및 드레싱 방법'에 대해 다루도록 하겠습니다. 다양한 드레싱 제제에 대한 글은 따로 정리해서 하나 더 올리겠습니다.

 

 

욕창의 치료

  욕창이 회복되기 위해서는 욕창 기저부가 깨끗하고 삼출액(진물)이 잘 조절되어야 하며, 욕창의 예방을 위해 조절해야하는 요인들(영양, 피부 습기, 압력 등)이 적절한 상태로유지되어야 합니다. 욕창 상처 내의 죽은 조직과 반응성 물질들을 조절하기 위해서는 효과적인 상처 세척과 변연절제술이 시행되어야 합니다.

 

1. 상처 세척

  욕창은 괴사 조직(죽은 조직)과 삼출액(진물)을 제거하기 위해 드레싱를 바꿀 때마다 식염수로 깨끗하게 세척되어야 합니다. 적절한세척은 상처 부위에 세균이 군집화 되는 것을 막을 수 있으며, 경우에 따라서는 상처 관류(irrigation)을 시행할 수도 있지만 너무 강한 힘으로 상처를 씻어내면 오히려 상처 내 세균을 혈관 내로 침투시킬 수 있어 주의해야 합니다. 상처 관류를 위해 적당한 압력은 4~15 psi이며, 35 mL 주사기와 19 gauze의 바늘을 이용해 상처를 세척하면 효과적입니다.

 

→쉽게 설명하자면, 욕창 드레싱을 바꿀 때마다 상처 부위가 깨끗하게 세척되어야 하며, 상처가 안좋을 경우 19 gauze(바늘 두께)를 사용하여 분사할 경우 뿜어져 나오는 식염수의 압력 정도의 압력으로 상처를 세척하면 괴사 조직과 삼출액이 잘 떨어져 나와 상처 치료에 도움이 된다는 의미입니다.

→보통 병원에서 욕창 부위 드레싱을 시행할 때 멸균 식염수가 뭍어 있는 거즈로 상처 부위를 가볍게 문질러 닦아내 얇게 형성되어 있는 괴사 조직과 삼출액을 제거하게 되는데, 상처가 안좋을 경우 상처를 세척하는 과정이 추가될 수 있습니다.

 

 

2. 변연절제술(Debridement)

  욕창 기저부의 괴사 조직은 상처 회복을 방해하고, 세균을증식 시키며, 욕창 상태의 정확한 판단을 방해하기 때문에, 적극적으로 제거해야 합니다. 변연절제술의 방법으로는수술적/날카로운(sharp) 절제술, 기계적(mechanical) 절제술, 자가용해(autolytic) 절제술, 효소 절제술 등이 있습니다.

 

1) 수술적/날카로운 절제술

  수술용 칼이나 겸자, 가위 등을 이용해 괴사 조직을 제거하는 방법으로, 다른 절제술에 비해 괴사 조직과 세균 조직(bioflim)을 빠르게 제거할 수 있지만 출혈 위험성이 있는 방법이기 때문에 숙련자에 의해 시행되어야 합니다. 발뒤꿈치의 안정적인 가피는 제거하지 않지만, 가피 주변부에 홍반, 부종이 있거나, 가피 하부에서 유동성(fluctuance) 이 느껴지는 경우에는 제거해야 합니다.

 

방법 : 환부를 소독한 뒤, 제거할 부위 및 주변부를 마취하고 나서 "건강한 조직이 나올 때까지" 괴사한 조직을 절제. 필요한 경우 세척(irrigation), 배농(drainage)을 병행. 절제술이 끝난 후 dry dressing 또는 wet dressing 시행.

 

→이 방법의 절제술을 받고 나면, 보호자나 환자분들이 생각하는 것 보다 더 많은 조직이 제거되어 오히려 욕창이 더 커져 보이는 경우가 많습니다. 그래서 많은 경우 컴플레인을 하시는데, 절제술 직후에는 상처가 더 커져 보이더라도 오히려 이렇게 해 주어야 더 상처가 빠르게 회복되기 때문에 반드시 필요한 작업입니다.

 

2) 기계적 절제술

  임상에서 흔하게 사용되는 절제술 방법으로, 욕창 상처를 젖은 식염수 거즈로 촉촉하게 소독한 후 약 4~6시간 후거즈가 말랐을 때 제거하는 wet-to-dry 방법이나 거친 거즈로 욕창 기저부를 닦아주는 방법 등으로 괴사 조직을 제거하는 방법 입니다. 또는, 교대욕이나 8~12 psi 압력의 관류를 통해 괴사 조직을 제거하는 방법도 기계적 절제술에 해당합니다.

  Povidone-iodine, 아세트산, 과산화수소수 등의용액을 이용한 wet-to-dry 방법을 감염된 욕창의 기계적절제술을 위해 시행하는 경우도 있습니다. 이 용액들은 욕창내 세균 제거에는 효과적일 수 있으나, 동시에 섬유모세포에는 독성을 가지고 있기 때문에 최근에는 사용하는 것을 권장하지 않고 있습니다.(그래서 거의 사용하지 않습니다.) 은을 함유한 silver sulfadiazine 크림은 섬유모세포를 파괴하지 않으면서 욕창 내 세균 제거에효과적이기 때문에, 감염된 욕창의 기계적 절제술에 대체하여 사용할 수 있습니다.

→제가 일하는 병원에서는 거친 거즈로 욕창 기저부를 닦아주거나 큐렛(작은 스쿱같이 생겼는데 날카로운 날을 가지고 있습니다) 으로 욕창 기저부를 살살 긁어내 괴사 조직을 제거하는 방법을 주로 사용합니다.

큐렛(currette) 사진, 출처 : https://www.drmro.com/shop/goods/goods_view.php?goodsno=3783&category=

3) 자가용해 절제술

  자가용해 절제술은 폐쇄 드레싱(occlusive dressing)을 시행했을 때, 환자의 백혈구와 단백질 용해 효소, 섬유질 용해 효소, 콜라겐 용해 효소 등이 상처로 침투해 괴사 조직을제거하는 것을 말하는 것입니다. 자가용해 절제술은 습기가 유지되는 상처에 hydrocolloid 제제를 이용해 적절한 폐쇄 드레싱을 시행했을 때 이뤄집니다.

→쉽게 설명하자면, 욕창 부위 상처를 완전히 밀봉하는 드레싱을 해 우리 몸이 가지고 있는 효소와 습기를 통해 딱딱한 딱지와 죽은 조직들을 최종적으로 액화시켜 제거하는 방법입니다.

 

  환자에게 통증이 적은 방법이며, hydrocolloid, hydrogel, 투과성 필름을 통해 이루어지게 됩니다. 이 방법은 삼출물이 적거나 중등도인 3단계 욕창 또는 4단계 욕창에서 유용하게 사용될 수 있습니다. 그러나 삼출물이 많은 경우, 출혈이 있는 경우에는 사용하면 안됩니다. 7~21일 정도 걸린다고 하며, 자가용해 과정에서 심한 악취가 발생할 수 있습니다. 

 

방법 : 환부를 소독 및 세척한 뒤, hydrogel을 상처에 빈 공간 없이 채우고 투과성 필름이나 습윤 드레싱 폼으로 덮어줍니다.

 

4) 효소 절제술

  괴사 조직을 녹일 수 있는 효소 연고를 이용하여 제거하는 방법으로, 작은 크기의 딱지나 괴사조직을 제거하는데 효과적입니다. 단단하거나 마른 가피의 경우에는 효소 절제술로는 제거하기가 어렵습니다. 판매되는 효소 연고는 Collae-nase      (Santyl)이 유일하다고 합니다.

 

 

3. 드래싱제제(Dressing material)

1) 투명 접착식 드레싱(Transparent adhesive dressing)

  자가용해 절제술을 통해 건조한 괴사성 조직을 제거하는데 이용되며,상처의 습도를 유지하기 위해서도 사용됩니다. Tegaderm®(3M), Opsite®(Smith & Nephew)등이 여기에 해당됩니다.

 

2) Hydrocolloid 드레싱

  삼출물을 흡수하는 기능이 있으며, 산소가 투과하지 않는폐쇄 드레싱 방법으로 자가용해 절제술에 사용됩니다. 상처가 감염되었거나 삼출물이 많은 경우에는 금기입니다. 시트형태뿐만 아니라 젤 타입으로도 시판되고 있어, 2, 3단계욕창에 사용할 수 있습니다. 상품으로는 Duoderm® (ConvaT-ech), Comfeel®(Coloplast) 등이 여기에 해당합니다.

 

3) 폼 드레싱

  흡수력이 강하고 표면이 협수성이어서 삼출물이 많은 상처에서도 사용 가능하며, 수분젤, alginate 등의 드레싱의

드레싱의 2차 드레싱 제제로 사용되기도 합니다. Allevyn®(Smith and Nephew), Biatain®(Coloplast), Mepilex®(Mölnlycke), Mediform®(한국먼디파마)등이 여기에 해당합니다.

 

4) 수분젤 드레싱

  건조하거나 삼출물이 적은 욕창 상처에 괴사 조직이 동반되어 있거나 감염된 경우, 욕창에 수분을 공급하고 자가용해의 속도를 높여주기 위해 사용합니다. 수분젤 드레싱은 욕창 회복을 촉진할 뿐만 아니라, 상처 감염으로부터 욕창을 보호해주는 효과가 있습니다. Aquasorb® (DeRoyal Wound Care), Carrasyn®(Carrington), Curasol®(Healthpoint)등이 여기에 해당한다고 합니다만, 국내 시판 제품은 아직 없다고 교과서에서 이야기하고 있습니다.

 

5) Alginate 드레싱

  해초류에서 추출한 성분으로 만들어진 패드 형태, 또는 로프 형태의 드레싱 제제로 삼출물이 많은 4단계 욕창이나 터널을 동반한 욕창에 사용하기에 좋습니다. 흡수력이 커, 무게의 20배 정도의 삼출물을 흡수할 수 있는 능력이 있으며, 욕창 내 삼출물을 흡수해 빈 공간을 채우게 됩니다. Al-gisite®(Smith and Nephew), Seasorb®(Coloplast) 등이 여기에 해당합니다.

 

 

4. 기타 비수술적 요법

진공보조 음압 상처 치료(Vacuum-assisted Negative Pressure Wound Therapy)

부종 감소, 육아조직 형성의 촉진 및 혈류 순환 개선 등을위해 수술적 치료 이전에 선행되어 시행할 수 있습니다.

 

 

5. 수술적 치료

  3, 4단계의 욕창의 경우, 치유에 오랜 시간이 걸릴 뿐만 아니라, 높은 재발률로 인해 수술적 치료가 필요한 경우도 있습니다. 수술적 치료의 경우 욕창 단계에 따라 일차 봉합술, 피부 이식술, 피부 피판(skin flap), 근육피부 피판(muscu-locutaneous flap), 근막피부 피판(fasciocutaneous flap), 유리 피판(free flap) 등의 방법이 있습니다. 주로 성형외과에서 시행합니다.(협진을 통해) 수술 후에는 수술 성공률을 높이기 위해 경직의 조절, 요실금과 변실금의 조절, 영양 상태 유지 등의 적극적인 관리가 필요합니다.

→3,4단계의 욕창이면서 그 부위가 너무 넓어 치유까지 너무 오랜 기간이 예상될 경우, 일반적인 드레싱을 충분히 시행하였으나 상처가 잘 나아지지 않는 경우 주로 고려하는 방법입니다. 욕창이 있는 동안에는 적극적인 재활치료를 할 수 없는데, 그 기간이 길어지면 환자의 기능 저하가 동반될 수 밖에 없기 때문입니다.

 

 

Uptodate(의사들이 최신 치료법, 의학 지식을 공유하는 위키피디아 같은 곳)의 욕창 치료에 대한 부분

●Stage 1 skin injuries should be covered for protection.

1단계 욕창의 경우 보호를 위해 덮어놓아야 한다.(예방적 폼 드레싱)

 

●Stage 2 pressure injuries generally need little debridement and require a dressing that maintains a moist wound environment.

2단계 욕창의 경우 일반적으로 약간의 변연 절제술과 습한 환경을 유지시켜줄 수 있는 드레싱을 필요로 한다.

 

●Stage 3 and 4 pressure or deeper injuries generally require debridement of necrotic tissue and possibly treatment of infection. Following appropriate wound bed preparation, coverage may involve skin grafting or other tissue transfer procedures.

3단계와 4단계, 또는 더 깊은 욕창의 경우 일반적으로 죽은 조직 제거와 감염 치료를 위해 변연 절제술을 필요로 한다. 수술적 치료가 이후에 필요할 수 있다.

 

 

치료의 유효성이 확립되지는 않았지만, 추가적으로 시행해 볼 수 있는 치료들에 대해서 여기서는 소개하고 있습니다. 아무래도 교과서는 보수적이다보니 치료의 효과가 확실하게 밝혀진 부분만을 다루고 있는데, 효과가 있을 수 있는 다른 치료법들에 대해서도 소개하고자 아래 내용도 같이 가져왔습니다.

 

●Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) has been advocated, but there have been no studies specifically looking at the treatment of pressure injuries with HBOT. Systematic reviews of studies of HBOT for treating wounds concluded that while HBOT may be of benefit for some types of wounds, there is insufficient evidence of sustained benefit. There is some evidence to support the use of hyperbaric oxygen therapy in chronic refractory osteomyelitis, which can be considered for patients with nonhealing ulcers who are not candidates for operative intervention. The underlying study quality was poor; some serious adverse events were associated with HBOT, including seizures and pneumothorax .

→고압산소치료도 욕창 치료에 도움을 줄 수 있습니다.

 

●Ultrasound is sometimes used as a wound therapy. A systematic review of three trials found that methodologic limitations and small trial size made it impossible to rule out benefit or harm with ultrasound therapy. However, two later studies using high frequency ultrasound (1 MHz), which penetrates to greater tissue depths, demonstrated greater reductions in wound surface area as compared with controls.

→초음파를 이용한 물리치료도 욕창 치료에 도움을 줄 수 있다고 합니다.

 

●Electrical stimulation, in which a direct current is applied to the wound, has also resulted in enhanced healing in several small studies and a meta-analysis. Electrical stimulation has been shown to improve rates of wound healing in wounds demonstrating sufficient granulation tissue. Electrical stimulation is applied to the periwound tissues. The duration and voltage have not been clearly defined. The electric current is provided once or twice daily through a wound overlay and is believed to promote the migration and proliferation of fibroblasts. A systematic review of randomized trials of electromagnetic therapy, a distinct form of electrotherapy, found no evidence of benefit. Similarly, pulsed radiofrequency energy therapy and electromagnetic therapy have been proposed, but evidence of benefit is limited 

→전기 자극을 이용한 물리치료도 욕창 치료에 도움을 줄 수 있다고 합니다.

 

이외에도 체외충격파(ESWT)를 욕창 치료에 이용해 본 논문 등도 확인이 되고 있으나 아직 치료 효과에 대한 검증은 확실하게 이루어 지지 않은 단계입니다.

 

정리, 그래서 어떤 욕창에 어떤 드레싱을 해 줘야 하나요?

재활의학과 교과서에 정리된 욕창 종류별 드레싱 방법. 출처 : Delisa's physical medicine & rehabilitation_5e 1403p

재활의학과 교과서중 하나인 Delisa's physical medicine & rehabilitation 5판에 욕창의 상태별 드레싱 방법이 정리된 표가 있어서 가져와 보았습니다.

 

<이해하기 쉽게 간단히 정리해 보자면>

딱지가 앉은 상처 : 거즈를 이용한 dry dressing

삼출물이 없는 1,2단계 욕창 : 투명 접착식 필름(Transparent adhesive film)을 이용한 폐쇄 드레싱

약간의 삼출물이 있는 2단계 욕창 : Hydrocolloid dressing

삼출물이 약간 있거나 많이 있는 2,3,4단계 욕창 : 폼 드레싱

삼출물이 많은 3,4단계 욕창 : Alginate dressing

 

 

하지만 현장에서는 대부분, 욕창의 악화를 방지하기 위해 폼 드레싱을 기본적으로 욕창의 단계와 상관 없이 시행하고 있고, 욕창의 단계 및 상처의 상태에 따라 hydrocolloid gel, 수분젤, EGF(성장촉진인자)성분이 들어있는 연고 등으로 욕창의 빈 부분을 채운 후 폼으로 덮어 드레싱을 마무리하는 방법이 사용되고 있습니다.

 

 

  지금까지 욕창의 치료 및 드레싱 방법에 대해 알아보았습니다.

  다음 글에서는 욕창 치료에 사용되는 드레싱 제제들에 대해서 좀 더 자세히 알아보도록 하겠습니다. 국내에서 시판되고 있는 제품들, 실제로 많이 사용되는 제품들 소개 등을 다룰 예정이니 다음 글도 많이 읽어주시길 부탁드립니다.