욕창 이야기 -2 (욕창이 잘 생기는 부위, 욕창의 단계)
안녕하세요! 닥터 스피드입니다.
**처음에 올렸던 '욕창 이야기-2'가 욕창 사진 때문에 청소년 유해 게시물로 분류되어 사라져버렸습니다ㅜㅜ 그래서 다시 쓰는 이번 글에서는 사진은 빼고 그림만 들어갈 예정입니다.
재활의학과에서 일하다 보면, 장기 입원 환자들을 많이 보게 되는데요, 몸을 스스로 움직이지 못하는 장기 입원환자 분 들을 보다 보면 흔하게 보게 되는 문제가 바로 '욕창(pressure sore)'입니다.
'욕창(pressure sore)'은 재활의학과에서 아주 중요하게 보고 있는 마비 환자들에게 발생할 수 있는 손상으로, 무려 재활의학과 교과서에서 하나의 챕터로 따로 다루고 있을 정도입니다.
또, 보호자 분들이 가장 이해하기 힘들어하시면서도 발생 시 재활치료를 중단해야 하기에 걱정하는 부분이기도 합니다. 오늘은 이 '욕창(pressure sore)'에 대해서 설명해 보도록 하겠습니다. 내용이 길기에 여러 개의 글로 나누어서 설명 할 예정인데, 지난번 글에서는 욕창의 정의, 생기는 이유에 대해서 다뤄보았습니다.
욕창 이야기 -1 (욕창의 정의, 생기는 이유)
안녕하세요! 닥터 스피드입니다. 재활의학과에서 일하다 보면, 장기 입원 환자들을 많이 보게 되는데요, 몸을 스스로 움직이지 못하는 장기 입원환자 분들을 보다 보면 흔하게 보게 되는 문제가
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이번 글에서는 욕창이 잘 생기는 부위, 욕창의 단계에 대해서 다뤄보도록 하겠습니다.
욕창이 잘 생기는 부위가 따로 있나요?
욕창은 기본적으로 압력이 가해지는 부위에 생긴다고 보시면 이해하기 쉽습니다. 그렇기 때문에 다양한 자세에서 눌리
는 부위가 욕창이 잘 생기는 부위입니다. 아래 그림을 먼저 보시죠.
위 그림과 같이 누워잇는 자세에서는 뒤통수, 어깨뼈, 꼬리뼈, 팔꿈치, 뒤꿈치에 욕창이 잘 생길 수 있습니다.
실제로 욕창 환자의 대부분은 꼬리뼈 부위와 뒤꿈치 부위에 가장 많이 욕창이 발생합니다.
옆으로 누운 자세에서는 어깨, 귀, 대전자(허벅지 뼈 중에 바깥쪽으로 튀어나온 곳), 무릎 및 발목의 안쪽에 욕창이 잘
생길 수 있습니다.
휠체어나 의자에 앉아있는 자세에서는 뒤꿈치, 엉치뼈, 어깨뼈, 대전자 쪽에 욕창이 잘 생길 수 있습니다.
재활의학과 의사가 피하라고 아무리 교육해도 지켜지지 않는, 비스듬하게 앉아 있는 자세에서는 뒤꿈치, 엉치뼈, 꼬리 뼈, 어깨뼈, 뒤통수에 욕창이 잘 생길 수 있습니다.
엉치뼈 및 꼬리뼈 쪽으로 욕창이 가장 잘 생기는 자세가 바로 이 비스듬하게 앉아 있는 자세입니다.
꼭 기억해 주세요.
욕창의 단계는 어떻게 분류하나요?
욕창의 단계는 2016년 개정된 National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP)의 단계를 사용하고 있습니다.
2019년 개정판이 새로 나왔지만 분류 단계에 변화는 없습니다. 그래서 2016년 가이드라인과 재활의학과 교과서를 기반으로 하여 설명하도록 하겠습니다.
이전 글에서 설명한 바와 같이 2016년 NPIAP 분류에서 욕창의 정의가 압박 궤양에서 압박 손상으로 변경되었습니다.
위 그림과 같이 총 6개로 나누어 욕창을 분류하고 있으며, 1~4단계(Stage1~4), 단계측정불가(unstageable), 심부조
직손상 의심(suspected deep tissue pressure injury)으로 분류하고 있습니다.
그럼 지금부터 각각에 대해서 자세히 알아보겠습니다.
**단계가 높아질수록 예시 그림이나 설명에 혐오스러운 내용이 담겨있을 수 있으니
그 점 참고하시길 바랍니다. 분명히 말씀드렸습니다.**
1단계(stage 1)
1단계 욕창 단계는 피부는 손상이 없지만 소실되지 않는 국소 홍반이 보이는 상태입니다.
1단계 욕창 발생 이전에 소실되는 홍반이나, 피부의 온도 변화 또는 결절 등이 선행되기도 합니다. 1단계 욕창 판단에서
주의할 점은 홍반의 색이 보라색이나 적갈색이 아니라는 점입니다.
만약 피부에 소실되지 않는 보라색 또는 적갈색의 병변이 보인다면 이는 1단계 욕창이 아니라 심부조직손상 의심으로
평가해야 합니다.
**예시 사진을 넣었었으나, 예시 사진이 청소년 유해 게시물로 분류되어 삭제 및 계정 정지를 당했어서 사진은 생략합니다.
1단계 욕창을 가장 잘 설명해주는 NPIAP 2016 가이드라인에 실린 그림입니다. 왼쪽 그림과 같이 손으로 눌렀다가 땠
을 때 색이 옅어지면, 그것은 욕창 전 단계로 생각할 수 있습니다. 이런 경우에도 보통 예방적 드레싱으로 폼 같은 것을 대 줘서 1단계 욕창으로 진행하는 것을 예방하고자 합니다.
손으로 눌렀다가 떼도 붉은색 국소 홍반이 그대로 유지된다면, 그때 1단계 욕창으로 분류합니다.
우리 몸에 보면 사타구니나 겨드랑이 등 멜라닌 색소로 인해 기본적으로 까맣게 착색되어있는 부분이 있습니다. 이런 부 위에 1단계 욕창이 발생했을 때를 설명하는 NPIAP 2016 가이드라인에 실린 그림입니다. 역시 피부 자체의 색이 검다
뿐이지 손으로 눌렀다가 떼도 붉은색 국소 홍반이 그대로 유지된다면, 그때 1단계 욕창으로 분류합니다.
**예시 사진을 넣었었으나, 예시 사진이 청소년 유해 게시물로 분류되어 삭제 및 계정 정지를 당했어서 사진은 생략합니다.
2단계(stage 2)
2단계 욕창은 피부의 부분손상으로 진피층이 드러난 상태입니다. 이때부터 열린 상처(open wound), 피부 속이 보이 기 시작하는 상태라고 생각하시면 편합니다.
욕창의 기저부는 분홍색 또는 붉은색을 띠며, 맑은 혈장을 함유한 물집을 동반하기도 하나, 육아조직(granulation tissue), 딱지(slough), 가피(eschar)는 동반하지 않습니다.
**예시 사진을 넣었었으나, 예시 사진이 청소년 유해 게시물로 분류되어 삭제 및 계정 정지를 당했어서 사진은 생략합니다.
예시 사진이 없으니 설명하기 힘드네요. 표피가 까져있고, 붉은 진피 층이 보이나 근육이나 인대, 피하지방 등 심부조직은 보이지 않는 상태가 2단계 욕창입니다. 육아조직, 딱지, 가피 이런 것들은 아래에서 나오게 되니 그때 자세히 설명하도록 하겠습니다.
진피층이 그대로 드러나기 때문에 맑은 삼출물(진물)이 나올 수 있고, 통증이 심할 수 있습니다. (아직 신경이나 이런 것 들이 그대로 살아있기 때문)
2단계 욕창 판단에서 주의할 점은, 요실금, 변실금 등에 의해 과도한 피부 습기가 발생해 생기는 피부손상이나 의료용
테이프에 의해 발생하는 피부 손상, 화상, 찰과상과 같은 외상에 의한 피부 상처의 상태를 설명하는데 2단계 욕창의 단계 를 이용해서는 안된다는 점입니다.
**예시 사진을 넣었었으나, 예시 사진이 청소년 유해 게시물로 분류되어 삭제 및 계정 정지를 당했어서 사진은 생략합니다.
2단계 욕창에서 회복되고 있는 과정에서 밖으로 드러났던 진피층이 서서히 표피층으로 다시 덮이면서 회복되고 있는 모습이 관찰되게 됩니다. 욕창이 회복되는 과정에서 흉터처럼 흔적이 남게 되는데, 안타깝게도 그 흔적은 잘 없어지지 않습니다.
3단계(stage 3)
3단계 욕창은 피부의 전층 손상으로 피하지방층이 노출되었지만, 아직 근막, 근육, 인대, 뼈 등은 노출되지 않은 상태를 말합니다. 이때 피하지방층이 밖으로 노출되게 됩니다. 육아 조직, 딱지, 가피, epibole(압박손상의 경계 부위가 말려져 있는 형태(아래 그림)가 관찰되기도 하며, 잠식성 병변(undermining)과 터널이 형성되기도 합니다.
만약 딱지나 가피가 욕창의 깊이를 가늠하기 어려울 정도로 욕창 기저부를 덮고 있다면 3단계 욕창으로 평가하는 것이 아니라 단계측정불가 상태로 판단해야 합니다.
그동안 딱지는 죽은 조직으로 생각되어 왔으나, 최근의 연구들을 통해 딱지가 죽은 조직이 아니라 단백질, 섬유소, 중성 구, 세균 등으로 구성된 염증성 삼출물이라는 것이 밝혀졌습니다. 염증성 삼출물은 세균이나 곰팡이에 대한 반응으로 생 성되기 때문에 욕창 내 존재하는 세균이나 곰팡이가 조절되지 않으면 적절한 조직 제거술(debridement)을 시행한 후 에 딱지는 다시 생성되게 됩니다.
**예시 사진을 넣었었으나, 예시 사진이 청소년 유해 게시물로 분류되어 삭제 및 계정 정지를 당했어서 사진은 생략합니다.
3단계 욕창에서 위과 같이 경계부가 말려 있는 듯한 모습이 많이 보입니다. 오른쪽 그림에서 보시는 바와 같이 표피층이 안으로 말려들어가기 때문에, 욕창이 회복되는 속도가 느려지고 회복되는 표피가 상처 안쪽으로 채우면서 노출면이 줄어 드는 것이 아니라 안으로 말려 들어가기 때문에 오히려 피부 밑으로 욕창 부위가 더 넓어지는 일이 발생하기 쉽습니다. 그 렇기 때문에 비교적 멀쩡해 보이는 살이지만, 저부분을 제거해 주어야 오히려 욕창 회복이 빨라집니다.
저 부분을 제거할 때 보호자분들의 항의가 많습니다. 왜 멀쩡한 살까지 제거하냐는 것이지요. 하지만 빠른 욕창 회복을 위해서는 저 부분을 제거해 주는 것이 필수입니다.
**예시 사진을 넣었었으나, 예시 사진이 청소년 유해 게시물로 분류되어 삭제 및 계정 정지를 당했어서 사진은 생략합니다.
3단계 욕창에서 회복되고 있는 과정에서 granulation tissue (육아 조직, 상처가 아물어가는 과정에서 볼 수 있는 유연하고 과립상인 선홍색의 조직)이 확인되고, 욕창 주변의 조직들이 contracture(구축)이 일어나면서 위에서 설명드린 edibole이 형성될 수 있습니다. 그리고 표피층으로 덮이는 과정에서 흉터를 동반하게 되는데, 이렇게 회복되고 나서도 최소한 1년간은 욕창에 취약한 상태이기 때문에 주의가 필요합니다.
**예시 사진을 넣었었으나, 예시 사진이 청소년 유해 게시물로 분류되어 삭제 및 계정 정지를 당했어서 사진은 생략합니다.
3단계 욕창에서는 slough(딱지, 노란색으로 욕창을 덮고 있는 마른 염증성 삼출물, 욕창의 회복을 저하시킨다.)와 eschar(가피, 죽은 조직이 상처를 덮고 있는 것, 욕창의 회복을 저하시킨다.)가 잘 동반 됩니다. 이런 slough와 eschar가 확인되면, 조직제거술(debridement)을 통해 건강 한 조직이 노출 될 때 까지 상처를 파내야 합니다.
조직제거술(debridement)를 시행한 직후에는 오히려 욕창이 깊어지는 듯 보일 수 있으나, 회복이 빨라지기 때문에 장기적으로 보면 오히려 욕창 회복에 큰 도움이 됩니다.
**예시 사진을 넣었었으나, 예시 사진이 청소년 유해 게시물로 분류되어 삭제 및 계정 정지를 당했어서 사진은 생략합니다.
4단계(Stage4)
4단계 욕창은 피부와 조직의 전층 손상으로, 근막, 근육, 인대, 뼈 등이 노출된 상태입니다.
3단계와 마찬가지로 육아조직, 딱지, 가피, epibole, 잠식성 병변과 터널이 동반될 수 있고, 3단계 욕창보다 더 잦은 빈
도로 발생하게 됩니다.
4단계 욕창 역시 딱지나 가피가 욕창의 깊이를 가늠하기 어려울 정도로 욕창 기저부를 덮고 있다면 단계측정불가 상태 로 판단해야 합니다.
**예시 사진을 넣었었으나, 예시 사진이 청소년 유해 게시물로 분류되어 삭제 및 계정 정지를 당했어서 사진은 생략합니다.
단계측정불가(Unstageable)
딱지와 가피가 욕창의 깊이를 정확하게 판단하기 어려울 정도로 뒤덮고 있는 상태로, 딱지와 가피를 제거한 후 3단계 혹 은 4단계 욕창 여부를 판단해야 합니다. (unstageable 정도면 이미 3단계 아니면 4단계입니다) 그러나, 혈류 공급이 좋지 않은 발 뒤꿈치나 허혈성 사지 부위에 홍반을 동반하지 않은 건조하고 고정된 안정적인 가피가 있는 경우에는, 이를 제거하면 오히려 감염의 위험이 높아지기 때문에 제거하지 말아야 합니다.
**예시 사진을 넣었었으나, 예시 사진이 청소년 유해 게시물로 분류되어 삭제 및 계정 정지를 당했어서 사진은 생략합니다.
심부조직손상 의심(suspected deep tissue injury, DTPI)
피부손상의 동반 여부에 상관없이 피부에 진한 붉은색, 적갈색, 또는 보라색으로 지속되는 국소부위가 있는 상태입니다. 피를 함유한 수포가 발생하거나 욕창 기저부가 어두운 색을 띠는 표피 분리도 심부조직손상의 의심에 해당합니다.
이 단계의 욕창은 뼈·근육의 경계면에서 강한 압박력 또는 장기간의 압력이 전단력 또는 장기간의 압력이 전단력과 함께 작용하여 발생합니다. 이 단계의 욕창은 빠르게 진행되어 실제 심부조직손상의 정도가 드러날 수도 있고, 반대로 조직의 소실이 없이 회복될 수도 있습니다.
심부조직손상 의심을 판단하는 데 있어 주의할 점은, 이 단계를 혈관성, 외상성, 신경성, 또는 피부과적 상태에 의한 상 처의 단계를 기술하는 데 사용하지 않아야 한다는 것입니다.
**예시 사진을 넣었었으나, 예시 사진이 청소년 유해 게시물로 분류되어 삭제 및 계정 정지를 당했어서 사진은 생략합니다.
심부조직손상 의심 단계의 경우 하루가 다르게 욕창의 단계가 높아지는 경우도 있습니다. 첫날에는 피부색만 변한 것으로 확인되나, 3일째에는 심부조 직 손상이 의심되는 모습이 보이고, 10일째에는 단계측정불가 욕창으로 진행된 모습입니다.
이렇게 빠르게 욕창이 진행될 수 있기 때문에 심부조직손상이 의심되는 곳이 발견되는 순간부터 철저하게 관리에 들어 가야 합니다. (의료진이 별것 아닌 것으로 너무 오버한다고 생각하실 수 있습니다.)
지금까지 욕창이 자주 생기는 부위 및 욕창의 단계에 대해서 '재활의학과 한글 교과서 1판(2020)' 및 '2016 NPUAP 가이드라인'을 기반으로 하여 자세히 알아보았습니다. 이 정도 알고 계시다면 욕창에 대해서는 의료인 중에서도 상위 1% 에 해당하지 않을까 싶네요. 많은 도움이 되었으면 좋겠습니다.
욕창의 단계에 대해 자세하게 설명된 글이 검색되지 않기도 하고 추후에 보호자 및 간병사 교육 자료 로 사용할 생각도 하고 글을 쓰다 보니 생각보다 자세하고 예시 사진이 많이 들어가 글이 길어졌습니 다. 긴 글 읽어주시느라 수고하셨습니다.
다음 글에서는 욕창의 치료 및 드레싱에 대해서 다뤄볼 예정인데, 아마 내용이 많아서 두 개로 나눠서 글이 올라갈 것 같습니다.
**상처 사진으로 인해 계정 정지 및 게시물 삭제를 당해 다시 이번 글을 작성하면서 예시 사진이 빠졌습니다. 설명이 더 잘 될 수 있는 글이었는데, 그렇지 못한 것 같아 많이 아쉽네요. 욕창의 드레싱에 대한 글도 계정 정지로 인해 작성이 늦어졌는데, 빠른 시일 내에 작성해 보도록 하겠습니다.
욕창 이야기 -3 (욕창의 치료, 드레싱 방법)
안녕하세요! 닥터 스피드입니다. 재활의학과에서 일하다 보면, 장기 입원 환자들을 많이 보게 되는데요, 몸을 스스로 움직이지 못하는 장기 입원환자 분들을 보다 보면 흔하게 보게 되는 문제가
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