[연하 장애] 콧줄과 뱃줄 이야기

안녕하세요! 닥터 스피드입니다.

 

  오늘은 연하 장애가 있는 분들이 식사를 하는 방법인 콧줄(L-tube 혹은 NG tube)과 뱃줄(PEG)에 대해서 이야기해보려 합니다.

 

연하장애 환자의 콧줄-뱃줄 시술 특징. 출처 : 동아일보

  연하 장애가 있는 환자분들의 보호자분들은 환자분이 입으로 식사를 하지 못하고 콧줄 혹은 뱃줄로 식사를 해야 한다는 것을 잘 받아들이지 못하시는 경우가 많고, 추후 콧줄과 뱃줄 관리에 대해 병원에서 교육을 받기는 하지만 언제나 교육 시간은 짧고 궁금한 것은 많은 것이 사실입니다.

 

  그리고 콧줄과 뱃줄에 대해서는 위 그림 자료같이 단순히 의료비, 교체시기, 부작용만 고려하여 어떤 것이 더 좋다 이렇게 이야기할 수 없는 것이 사실입니다.

 

  그렇기 때문에 어떻게 설명을 하는 게 좋을까.. 고민하다 좋은 글을 발견하게 되어 그 글을 기반으로 해서 보호자 설명용으로 설명하도록 하겠습니다. 원글은 보호자분들이 읽고 한 번에 이해하기 어려운 용어나 설명들이 다수 포함되어 있어 간략화 및 경험을 섞어 설명해보겠습니다. 

 

고려대학교 의과대학 재활의학교실 편성범 교수님께서 '한국치매협회'에 기고하신 글로 추정되는 글이 너무 좋아 그 글을 기반으로 설명해 보겠습니다. 

 

콧줄과 뱃줄 이야기

  연하장애를 가진 환자분들에게 원활한 수분과 영양을 공급하고 흡인성 폐렴 등 이차적인 합병증을 예방하기 위해서 경관식이법(Tube feeding)은 매우 중요합니다. 경관식이법은 이전부터 임상에서 오랜 기간 사용되어 왔지만, 최근 뇌졸중, 외상성 뇌손상, 중증의 치매, 파킨슨 병 등 다양한 뇌질환에 동반된 연하장애 환자에서도 많이 사용되고 있습니다. 

 

  충분한 영양을 입으로 섭취할 수 없는 환자에게는 내원 후 24-48 시간 내에 영양공급이 시작되어야 합니다. 대부분 비위관(nasogastric feeding, NG feeding, 콧줄)으로 경장영양을 시작하게 되는데, 일반적으로 4주 이상의 경장영양이 필요한 환자에게는 경피적 위 조루 술(percutatneous gastrostomy, PEG, 뱃줄)의 시행이 필요합니다. 

 

  경장영양을 시행하는 환자는 영양공급의 적절함(칼로리와 단백질 공급 목표량), 폐 흡인 여부, 경장영양에 내인성이 있는지에 대하여 지속적인 감시가 필요합니다. 

 

1. 경관식이법의 종류

  경관식이법의 종류는 사실 정말 다양합니다. 그러나 특별한 경우를 제외하고는 환자분들의 편의를 위해 크게 두 가지 방법을 사용하게 됩니다.

 

 

콧줄

  보통 경장영양을 처음 시작할 때에는 비위관 삽입을 통한 영양 공급으로 시작하게 됩니다. 비교적 비침습적인 방법이며, 코를 통해 튜브를 삽입하여 튜브의 끝이 위 내에 위치하도록 합니다. 간혹 흡인의 위험이 큰 환자 및 위장관 기능 저하가 동반된 심한 중환자의 경우 소장에 위치시키는 카테터를 삽입하기도 합니다.

 

  콧줄은 실제 음식물이 위부터 소화되어 내려가므로 좀 더 생리적인 방법이며 숙련된 전문가가 아니어도 시행할 수 있고, x-ray 촬영으로 위장 내 카테터 삽입 성공 여부를 알 수 있으므로 경장영양을 빠르게 시작할 수 있도록 도움이 됩니다. 소장에 카테터를 위치시키는 삽입은 매우 숙련된 전문가가 필요하므로 비위관을 우선으로 시행하는 것이 일반적입니다. 

  그러나 콧줄은 일반적으로 테이프로 코에 고정하게 되는데, 고정 부위가 자주 떨어질 수도 있고 협조가 떨어지는 환자의 경우 쉽게 제거할 수 있어 재삽입을 하게 되는 경우가 흔하게 발생합니다.

 

  콧줄 등으로 인하여 부비동염이 심하게 발생한 기계환기(인공호흡기) 유지 중인 환자에게 구강 위관 경장 영양 방법이 사용될 수도 있습니다. (콧줄이 지나가는 경로에 심한 염증이 있는 의식이 없는 환자에게 입을 통해 관을 삽입하여 위로 음식물을 넣어줄 수 있다는 말입니다.)

 

  일반적으로 콧줄은 4주에 한번 교체합니다.

 

뱃줄

  일반적으로 4주 이상 경장영양이 필요한 환자에게는 경피적 위조루술(피부를 뚫고 위로 직접 관을 삽입하는 시술) 혹은 경피적 공 장루 술(피부를 뚫고 직접 소장으로 관을 삽입하는 시술)을 시행하는 것이 추천됩니다. 

  4주 이상 경장영양이 필요한 환자에서 콧줄을 계속 유지하게 되면 식도의 궤양, 협착, 흡인성 폐렴, 부비동염 등의 합병증 발생이 증가하는 것으로 보고되어 있습니다. 그러므로 장기간 경장영양이 필요하면 뱃줄 삽입을 고려하는 것이 필요하며 환자 배꼽 높이에 가까운 우측 지점으로 삽입하는 것이 추천됩니다. 

  다만, 이 경우 섬망, 치매, 통증 등으로 인해 협조가 떨어지는 환자가 뱃줄을 억지로 제거해 버릴 위험이 있으므로 이를 예방할 수 있도록 노력이 필요합니다. 

  또한 병상에서 손쉽게 삽입하고, 교체가 가능한 콧줄과는 다르게 뱃줄의 경우 내시경이 가능한 대형 병원에서 내시경을 하면서 시술해야 한다는 번거로움이 있는 것이 사실입니다.

 

  뱃줄의 경우 시술 후 합병증을 최소화하기 위해 환자의 내과적인 상태나 감염 등이 안정화되었을 때 시행하는 것이 좋습니다. 뱃줄 시술을 시행하기 전에는 반드시 아스피린 등의 항혈소판제제는 1주일 전에 중지하고, 항응고제인 와파린(warfarin)은 3-5일 전에 중단한 후 시술하도록 합니다.

 

  콧줄과는 다르게 뱃줄 시술을 시행할 때 추가로 고려해야 할 사항은 환자와 보호자, 가족의 윤리적/정서적인 측면입니다. 동양적 사고에서는 배에 튜브를 삽입하는 뱃줄 시술을 환자나 보호자가 쉽게 납득하기 어려운 경우가 많습니다. 그러므로 시술을 시행했을 때의 장단점, 시술 방법과 합병증, 사후 관리 등에 대해 충분히 설명하고 진행하는 것이 매우 중요합니다.

--> 저는 이 단계에서 보호자분들이 납득하지 못하거나 환자 본인이 거부하여 콧줄을 몇 년씩 유지하고 있는 경우도 많이 보았습니다.

 

  일반적으로 뱃줄은 6개월에 한 번 교체합니다.

 

 

 

뱃줄의 적응증과 금기

적응증

• 연하장애
• 인두와 식도의 종양
• 뇌졸중을 포함한 신경학적 질환
• 안면 손상

절대적 금기(절대 하면 안 되는 경우)

• 교정이 안된 혈액응고장애
• 복막염
• 장폐색

상대적 금기(안 하는 것을 추천하는 경우)

• 다량의 복수
• 위에 큰 정맥류가 있는 경우
• 광범위한 개복술 이력
• 매우 심한 비만
• 위종양

 

 

경관 식이법의 합병증

• 흡인성 폐렴(콧줄, 뱃줄)
• 상처 감염(뱃줄)
• 관 주변으로 위 내용물이 새어 나오는 것(뱃줄)
• 튜브의 이동 또는 막힘(콧줄, 뱃줄)
• 복벽의 패혈증(뱃줄)
• 복막 오염(뱃줄)
• 위장관 출혈(콧줄, 뱃줄)
• 위점막의 궤양 또는 괴사(콧줄, 뱃줄)
• 설사(콧줄, 뱃줄)

 

 

교수님의 결론

  아직 어느 시점에 어떤 종류의 경관 식이가 가장 적절한 지에 대해서는 명확하지 않다. 현재까지의 연구결과를 종합해 보면, 콧줄과 뱃줄은 서로 장단점이 있으며 뇌졸중 환자에서 사망률과 회복 정도에 미치는 영향은 비슷한 반면 소화기계 출혈과 재삽입률은 콧줄이 더 높은 것으로 보고되었다. 

  연하장애가 의심되는 경우 비디오 투시 연하 검사(Videofluoroscopic swallowing study) 등을 실시해 연하장애의 심한 정도를 확인한 후 경구 식이가 어려운 경우 우선 콧줄을 삽입하고 연하 재활 프로그램을 실시하면서 주기적으로 경과를 관찰하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

  만약 4주 이상 장기간 비위관을 삽입해야 하는 경우 연하장애의 호전 정도, 의식 수준, 인지 기능, 질환의 회복 가능성, 흡인성 폐렴의 발생, 비위관 삽입 후 합병증의 유무, 윤리 정서적 측면, 환자와 보호자의 요구도 등 다양한 요인을 고려하여 뱃줄 등 다른 대체방법을 결정하는 것이 중요하다.

 

-> 교수님 결론을 바탕으로 생각해보면, 콧줄에서 뱃줄로의 전환을 고려할 때 보호자분들이 주목해야 하는 부분은 다음과 같습니다.

• 콧줄을 유지하는 동안 흡인성 폐렴이 발생했는가?
• 콧줄을 삽입한 후 합병증이 있었는가?
• 환자나 보호자들이 배에 구멍을 뚫어 위로 관을 삽입하는 것을 받아들일 수 있는가?
• 환자와 보호자는 어떤 것을 원하는가?

 

이 글이 콧줄과 뱃줄에 대한 궁금증을 풀어드리는데 도움이 되었기를 바라며, 추가적으로 궁금하신 사항이 있으시면 댓글로 질문해 주시면 아는 바 최선을 다해 답변해드리겠습니다.