안녕하세요. 닥터 스피드입니다.
지난번 글에서는 연하 기능의 이해, 병태생리, 유발질환, 역학, 평가에 대하여 재활의학과 한글 교과서를 바탕으로 공부해 보았습니다.
[재활의학과 교과서 공부]연하 장애(삼킴 장애, Dysphagia)-1
안녕하세요. 닥터 스피드입니다. 오늘도 일하면서 방사선 듬뿍 맞아가며 비디오투시 연하검사(VFSS)를 하고 왔는데요, 이래서 재활의학과 전문의 형들 보면 딸이 대부분인가.. 하는 생각도 듭니
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이번 글에서는 그 뒤를 이어 연하 장애, 삼킴 장애의 치료에 대해서 알아보도록 하겠습니다.
이번 글도 역시 대한재활의학회에서 편찬한 재활의학 교과서를 바탕으로 공부해보겠습니다.
IV. 치료
찬장애 치료의 목표는 적절한 영양 섭취 및 흡인의 예방, 다양한 치료방법들을 제공함으로써, 흡인성 폐렴 이 위험을 최소화하고, 충분한 영양과 수분을 환자 스스로 안전하게 섭취할 수 있도록 하는 것이 목표입니다. 대부분의 거의 보존적인 치료를 통해서 개선 효과를 기대할 수 있지만 연하장애 원인에 따라 수술적인 치료가 고려되는 경우도 있습니다.
1. 섭식 기준 및 방법
1) 구강 섭식.
독립적인 구강 섭식은 모든 환자에서 가장 중요한 치료 목표입니다. 따라서, 어느 시점에 구강 섭식을 시작할 수 있는지 결정하는 것이 중요하죠. 음식물의 흡인이 매우 적거나, 흡인의 양이 10% 정도라도 흡인을 감지하고 적절히 기침하여 흡인된 음식을 배출하거나 흡인의 위험을 최소화 하기 위한 보상 자세를 취할 수 있으면 구강 섭식을 고려 할 수 있습니다. 그 외에 적절한 영양 및 수분 공급 및 전해질 균형 유지가 구강 섭식을 통해서 가능할 경우 고려할 수 있습니다. 그러나 연하장애 정도가 가볍더라도 스스로 흡인의 위험을 최소화하는 적절한 보상 자세를 취하지 못하거나, 반복적 흡인성 폐렴의 기왕력이 있는 경우 비구강 섭식을 고려해야 한다.
2) 경관식이법(Techniques for tube feeding)
연하장애 환자가 구강으로 적절한 수분과 영양 섭취가 어려운 경우나 흡인의 위험이 높은 경우에는 구강 섭취를 제한하고 비구강식이로 전환해야 합니다. 연하 치료 과정 중에 고려할 수 있는 경관식이로는 비위관식이, 위루술식이 그리고 구강식도관식이가 있습니다.
지금부터 하나씩 알아보겠습니다.
(1) 비위관식이(Nasogastric tube feeding)
초기 연하장애 환자의 가장 대표적인 식이 방법으로, 연하장애가 적어도 4~6주 동안 지속될 것이라고 예상되는 경우 삽입합니다. 흔히 콧줄이라고 부르는 것이 이것입니다. 장기적으로 비위관을 유지하게 되면 식도의 궤양이나 협착, 흡인성 폐렴, 부비동염의 합병증의 발생 위험률이 올라가는데, 특히 뇌졸중 이후 항응고제나 항혈소판제를 복용하고 있는 환자에서는 상부위장관 출혈의 원인이 될 수 있어 이러한 경우 경피적 내시경위루술을 고려합니다. 흔히 뱃줄이라고 부르는 기구를 삽입하는 시술입니다.
(2) 위루관식이(Gastrostomy tube feeding)
연하장애의 자연적 회복을 기다렸음에도 불구하고 장기적 으로 지속될 것이라고 예상되는 경우 고려할 수 있습니다. 내시경하, 방사선 투시하 또는 수술적 위절개술을 통해서 시술됩니다. 의식이 뚜렷하거나, 위장 감압이 필요하거나, 연하곤란의 원인이 경두부 암인 환자들의 경우 위루술(gastrostomy) 시행이 도움이 될 수 있습니다. 그러나 역류가 반복 되어 흡인이 자주 발생하는 환자의 경우 공장(jejunum)으로 조루술을 고려해야 합니다.
(3) 간헐적 구강식도관식이(Oroesophgeal tube feeding)
10-14 Fr의 도뇨관을 환자 스스로 입으로 삼켜 인두 및 식도를 통과하도록 하는 방법으로서 연하장애가 있지만 협조가 가능하고 구역반사가 심하지 않은 환자에서 비위관(NG tube) 대신에 시행할 수 있는 경관 식이법입니다. 흔히 오이튜브(OE tube)라고 부릅니다. 관을 삼키면서 구강 및 인두를 자극하게 되어 연하 기능을 호전시킬 수 있는 효과를 기대할 수 있으나, 심한 의식저하, 인두나 식도의 폐쇄가 있는 경우에는 시행하지 않습니다.
3) 정맥영양법(Parenteral nutrition)
연하장애 환자중 장 운동 저하가 동반될 경우 다량의 경관식을 소화하기 힘들어 복부 팽만, 구토, 또는 경관식의 역류가 발생할 수 있으며 이로 인한 흡인성 폐렴이 발생할 수 있습니다. 환자에게 하루 필요한 영양분을 경관식이법법 또는 구강 섭식으로만 섭취가 어렵거나, 장 운동 문제가 있을 경우, 정맥영양법이 병행되어 공급될 수 있습니다. 경관식이를 잘 소화시키지 못하는 경우 소화시킬 수 있는 정도의 소량의 경관식이를 진행하는 동시에 모자라는 영양분을 정맥영양법을 통해 보충해 주는 것이지요. 경관식이를 진행중인 환자가 흡인성 폐렴이 발생한 경우 일시적으로 완전정맥영양법(Total Parenteral Nutrition, TPN)을 통해 정맥으로만 영양분을 공급하기도 합니다. 다만 과량 투입으로 인한 전해질 불균형, 혈당 저하 또는 상승이 나타날 수 있으며 카테터 관련 혈액 매개 감염이 일어날 수 있어 주의가 필요합니다. 따라서 연하장애 환자에게 정맥 영양법이 제공될 경우, 숙련된 영양 지원팀의 감독과 감염 예방에 대한 관리가 필요합니다.
2. 보상기법(Compensation techniques)
보상기법은 환자의 자세 변화나 식이 변형을 통해서 시도 할 수 있습니다.
1) 자세 변화(Postural compensation).
연하장애양상에 따라서 다양한 자세 변화를 시도할 수 있습니다. 단, 이런 자세들은 사전에 비디오 투시 연하검사를 통해서 환자의 흡인의 위험에 대한 정확한 검사가 이루어진 후 적용하는 것이 중요합니다.
(1) 턱 당기기(Chin-tuck)
가장 일반적으로 적용할 수 있는 자세 변화로, 인두 지연, 설기저부의 수축력이 약하거나 후두 폐쇄가 약한 경우 적용할 수 있습니다. 턱을 아래로 당기면 후두개곡의 공간이 확보되고, 기도의 입구를 좁혀주는 효과가 있죠. 특히 연하 반사 지연이 있는 환자에게 효과적입니다.
(2) 고개 돌리기(Head-rotation)
편측 인두장애가 있거나 후두 폐쇄가 지연된 경우 약한 쪽으로 고개를 회전하면 약한 쪽의 삼킴 통로를 좁히거나 닫아주는 효과를 주어, 건측으로 덩어리가 내려가도록 유도 할 수 있습니다. 이렇게 할 경우 편측 인두장애가 있어 그쪽으로 잔여물이 남는 환자들이 잔여물 없이 식사를 할 수 있도록 도와줍니다.
(3) 고개 기울기(Head tilt)
고개 기울이기는 건측으로 머리를 기울여 덩어리가 건측 인두벽을 따라 흘려 내려가도록 유도하는 효과가 있으며, 편측 인두 혹은 혀의 위약이 있을 경우 적용할 수 있습니다.
(4) 고개 신전하기(Chin-up)
입술, 혀 및 구강 단계에 장애가 심하여 덩어리의 이동이 어려운 경우, 특히 혀 절제술, 구강 내 재건술 등으로 인해 덩어리를 구강에서 인두로 이동시키는데 장애가 있는 경우 적용할 수 있습니다. 자세는 적절한 인두 기능이 있고 환자 스스로 기도를 보호할 수 있는 능력이 있는 경우 적용할 수 있으며, 흡인의 위험이 높은 경우 적용하지 않습니다. 일반적인 뇌손상으로 인한 연하장애 환자들에게서는 사용하지 않는 방법입니다.
2) 식이 변형(Diet modification)
환자의 연하기능에 맞춰 덩어리의 성상 및 형태를 변형시 켜 섭취시킬 수 있습니다.
(1) 액체류 변형(Liquid modification)
점도에 따라 액체류는 National Dysphagia Diet Task Force 의 권장에 따라 묽은 점도(1~50 cP), 넥타 정도의 점도 (51~350 cP), 꿀 정도의 점도(351~1,750 cP) 그리고 숟가 락으로 떠야 하는 푸딩의 점도(> 1,750 cP)로 분류할 수 있습니다. 다양한 첨가제 형태의 점도 증진제가 판매되고 있으나, 처방 시에는 검사를 통해 환자의 흡인 위험을 최소화 할 수 있는 점도를 확인하는 것이 필요합니다. 필요 이상으로 높은 점도는 오히려 인두 잔류물의 증가 가능성을 높일 수 있어 주의가 필요합니다. 그 외에 환자의 순응도, 타액과의 혼입시 점도 증진제 점도 소실, 그리고 온도에 따른 점도의 변화 등을 염두에 두면서 사용해야 합니다. 주로 연하검사시 점도가 있는 음식(요플레 등)에서는 문제가 없지만, 액체류에서 흡인이 확인되는 경우에 물/국 등 액체류에 연하보조제를 첨가하여 식사하도록 안내하는데, 이 경우에 주로 사용합니다.
(2) 고형식 변형(Solid diet modification)
고형식의 분류에는 미국 영양협회(American Dietetic Association)의 National Dysphagia Diet 체계가 가장 많이 사용됩니다. 퓨레 단계(균일하고 푸딩 같은 성상으로 거의 씹을 필요가 없는 형태), 기계적으로 변형된 단계(응집력이 있으며, 반고형식으로 약간의 저작 능력이 필요한 형태), 발전된 단계(부드러운 형태의 저작 능력이 더 많이 필요한 형 태), 그리고 일반식(모든 음식 허용)의 4단계로 분류가 됩니다다. 최근 International Dysphagia Diet Standardization Initiative (IDDSI)에서는 고형식과 유동식 사이에 겹치는 단계를 두면서 연속적인 8단계 분류를 제시하였습니다
| National Dysphagia Diet | ||
| 단계 | 정의 | 예시 |
| 퓨레 단계(NDD 1) | 균일하고 매우 응집력이 있는 푸딩과 같은 성상의 식이로 거의 씹을 필요가 없음. | 퓨레 형태의 식이, 소스를 얹은 다진 감자, 애플소스, 푸딩 |
| 기계적으로 변형된 단계(NDD 2) | 응집력이 있고 수분이 있는 반고형식으로 약간의 저작이 필요. | 잘게 다진 연한 고기, 바나나와 같은 부드러운 과일, 연하게 조리된 채소, 스크램블 에그, 시럽을 얹은 팬케이크 |
| 발전된 단계(NDD 3) | 부드러운 음식으로 더 많은 저작 능력이 필요 | 대부분의 부드러운 음식이 해당되나 견과류나 생야체 등 제외 |
| 일반식(Regular) | 모든 음식이 허용 | 모든 음식 |
3. 회복적 접근 치료(Restorative treatment approach)
1) 감각 자극 치료(Sensory stimulation treatment)
구강 및 인두의 감각 지각이 감소되어 있어 구강 단계의 잔여물이 남아도 자각을 못하거나, 인두 연하반응의 지연이 심한 환자들의 경우 적절한 감각 자극을 제공해서 연하 과정을 촉진할 수 있습니다. 적절한 감각 자극으로는 온도(냉 자극), 다양한 미각 및 후각 자극이 있습니다. 가장 대중적으로 적용할 수 있는 감각은 냉각 자극으로, 구강 및 인두기 움직임의 속도를 향상시키고 지연된 인두 연하반응을 촉진 시킬 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 근래에는 다양한 감각 자극 중 캡사이신(cansaicin)에 대한 연구가 다양하게 진행되고 있으며 특히 고령의 환자에서 연하의 지연을 의미 있게 단축하는데 효과적인 것으로 밝혀지고 있습니다.
2) 강화 훈련 치료(Strengthening treatment)
환자의 부적절한 신경근육조절과 감소한 근육 운동을 개선하기 위해서 다양한 강화 운동을 적용할 수 있습니다. 혀를 포함한 구강 단계에서 근육의 위약감을 보이는 경우, 저작근 강화 운동, 혀 근육 강화 또는 마사코 운동법을 적용할 수 있다.
마사코 운동법은 설근부의 운동성이 떨어진 경우 적용할 수 있으며, 혀를 치아 사이에 물린 상태로 침을 삼키면서 시행하는 강화 운동법입니다. 그 외에 후두거상을 강화하기 위해서 가상 발성법(falsetto exercise)을 고려해 볼 수 있습니다.
두부거상 운동(Shaker exercise)은 설골 상부의 피 대근을 강화하면서 윤상인두괄약근의 개방을 유도하는 운동으로서, 상부식도관괄약근의 이상이 있는 환자에서 적용할 수 있는 운동법입니다. 누운 자세에서 시행하며, 등척성 운동으로 1분간 고개를 들어 발끝을 보는 자세를 유지하고 고개를 내려 휴식하는 것을 3회 반복한 이후, 고개를 들었다 내리는 동작을 30회 반복하는 등장성 운동을 합니다. 그러나 두부거상 운동은 장시간 시행 시에 근육통이 발생하거나 시간적인 제한으로 인해서 환자들의 실제 순응도가 떨어지는 것으로 나타났습니다. 이런 제한점을 보완 하기 위해서 최근 이를 변형한 운동인
턱 내림 강화 운동 (chin-tuck against resistance, CTAR)이 소개되고 있죠. 환자는 앉은 자세에서 턱을 아래로 숙이면서 팽창성 고무공을 턱과 흉골 사이에 고정한 다음, 턱을 아래로 당기면서 공을 압축하는 동작을 반복합니다. 이 운동은 두부거상 운동보다 더 쉽게 따라 할 수 있고, 순응도가 높은 동시에 비슷한 치료 효과를 얻을 수 있는 것으로 알려져 있습니다.
3) 신경근 전기 자극 치료(Electrical stimulation therapy)
경피 전기 신경 자극은 근육의 수축을 유도하면서 삼킴 움직임을 강화하는 목적으로 시행됩니다. 방법은 피부에 전극패치를 부착하여 전기 자극을 적용하는 방식입니다. 후두를 거상 시키는 근육들을 활성화시켜 근위축을 예방하는 효과가 있으 며, 기존의 강화 또는 촉진 운동 치료와 병행 시 더 효과적 이라는 보고들이 있습니다. 금기증으로는 심장박동기가 있는 경우, 조절되지 않는 경련성 질환이 있는 경우, 임산부이거나 목 부위에 피부 염증이 있는 경우, 반복적인 불수의적인 운동 또는 역류로 인한 흡인이 있는 경우에는 그 안정성이 입증되지 않아 주의가 필요합니다. 전극 부착 위치나 자극 강도는 환자의 연하장애 문제에 따라 다양하게 적용 할 수 있습니다. 보통 재활병원 등에서 바이탈스팀(Vital stim)이라고 부르는 치료입니다. 보험적용이 되려면 뇌병변 발생 이후 3개월 이내라면 비디오투시검사(VFSS) 여부와 상관 없이 치료가 가능하고, 뇌병변 발생 이후 2년 이내면서 비디오투시검사(VFSS) 상 연하장애가 있는 것으로 확인되어야 합니다(PAS5 이상).
4) 연하수기
환자의 연하 문제에 따라 다음과 같은 연하수기법을 적용 할 수 있습니다. 노력연하법(Efortful swallowing)은 설기저부의 인두벽 쪽 움직임의 감소로 후두개곡에 덩어리의 잔여물이 남은 경우 적용 할 수 있으며, 삼킴 증 혀와 이두 근육에 힘을 더 주도록 합니다. 멘델슨법은 후두상승 저하나 연하과정의 부조화가 있거나 윤상인두괄약근의 개방이 잘 되지 않는 경우에 후 두 상방의 운동촉진을 위해 시행합니다. 삼킴 중에 후두의 상승시간에 맞춰 피대근 부위에 힘을 주어 후두 상응이 수초가 유지될 수 있도록 합니다. 성문상 연하기법은 성대의 폐쇄가 감소 또는 지연된 경우나 인두 연하반사의 지연이 있는 경우에 적용할 수 있는 수기입니다. 흡기 말에 호흡을 참은 상태로 덩어리를 삼킨 직후에 기침을 의식적으로 하도록 하여 흡인을 방지하도록 합니다. 최대성문상 연하수기법은 성문상 연하수기법과 유사하나 흡기 말에 멈춘 호흡을 유지하면서 억누른 힘을 복부에 더 주면서 삼키는 방법으로서 기도 입구 폐쇄 저하가 있는 경우에 적용해 볼 수 있습니다.
4. 수술적 치료
보존적인 치료에도 불구하고 연하장애가 남을 경우 환자 상태에 따라 수술적 치료를 고려해 볼 수 있습니다. 재활의학과 환자에서 자주 접할 수 있는 수술적 혹은 시술 치료로는 성대내전술, 윤상 인두근의 물리적 확장법, 윤상 인두근의 보툴리눔독소 주사, 및 기관절개술이 있습니다. 흔하지 않지만, 윤상인두절개술, 후두현 수술, 기관식도 전환술, 후두기관 분리술, 윤상연골절제술 및 협영역 후두전절제술 등의 수술법들도 있습니다.
5. 기타 치료
1) 구강 위생관리(Oral hygiene care)
연하곤란 환자에서 문제 되는 흡인성 폐렴은 구강위생과 밀접한 관계가 있습니다. 구강 위생이 불량한 경우, 구강 내 세균이 타액이나 치태에 섞여 폐로 들어가게 되면 폐렴을 유발할 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 적어도 하루에 4~6회 정도의 구강 위생이 시행되어야 하며, 혀와 입천장 등을 포함한 전반적인 구강 세정이 필요합니다.
2) 침 흘림(Drooling)
과도한 침 흘림은 환자의 미관상의 문제뿐만 아니라, 지속적으로 침이 인두부로 내려갈 경우, 흡인을 일으킬 위험성이 있습니다. 중증도의 침 흘림이 보일 경우 침의 분비를 억제하기 위해 보툴리눔 독소 주사를 시행할 수 있습니다.(침샘 보톡스) 보툴리눔 독소 주사는 약물이 국소적으로 작용하기 때문에 전신적인 부작용이 없다는 이점이 있으나, 그 효과가 영구적이 지 않아 반복적인 시술이 요구되며 초음파 유도 하에 시행되어야 한다는 제한점이 있습니다. 그 외에 glycopyrrolate이나 항콜린성 약물(예. hyoscyamine 또는 amitriptyline) 처방을 고려할 수 있고 설하부위에 ipratropium bromide나 atropine(1% 안구 점안액 하루 1~2방울 점안) 약물 점안도 시도해볼 수 있습니다.
지금까지 연하장애의 치료에 대해서 알아보았습니다.
연하장애의 원인이 다양하고, 연하장애의 정도 및 상태들이 다양하기 때문에 다양한 검사 및 치료 방법들이 존재합니다.
치료의 가능성을 높이고 빠른 회복을 위해서는 재활의학과에 방문하여 연하검사를 받아보신 후 본인의 장애에 맞는 적절한 치료법 및 보조수단을 사용하는 것이 중요합니다.
오랜만에 교과서를 정독하면서 내용 정리해보니 저도 머릿속이 좀 정리되고 좋았습니다. 다음에는 다른 챕터를 또 정리해서 한번 글 써 보도록 하겠습니다.
출처 : 재활의학과 교과서 '재활의학', 대한재활의학회
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