[재활의학과 교과서 공부]연하 장애(삼킴 장애, Dysphagia)-1

안녕하세요. 닥터 스피드입니다.

 

오늘도 일하면서 방사선 듬뿍 맞아가며 비디오투시 연하검사(VFSS)를 하고 왔는데요, 이래서 재활의학과 전문의 형들 보면 딸이 대부분인가.. 하는 생각도 듭니다.

 

비디오투시 연하검사(VFSS)를 열심히 하고 나서 환자 및 보호자에게 연하치료에 대해서 설명하다가 저부터 좀 더 확실하게 공부하고 넘어가는 것이 좋겠다는 생각이 들어서 이 주제를 골라봤습니다.

 

최근에 새로 나온 대한재활의학회에서 편찬한 한글 교과서 '재활의학'을 기반으로 해서 정리해 볼까 합니다. 우선 제가 공부한 것을 정리한 것들이라 내용이 조금 어려울 수는 있습니다. 그래도 제한된 시간 탓에 자세하게 설명받지 못하는 보호자분들이 많으실 텐데, 많이 알아가셨으면 합니다.

 

그럼 시작해보겠습니다.

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 연하는 음식물을 입으로 먹은 후 구강과 인두, 그리고 식도를 거쳐 위장까지 보내는 일련의 과정을 말합니다.

음식물을 안전하고 효과적으로 위장까지 이동시키기 위해서는 연하기능을 조절하는 중추신경계와 뇌신경, 그리고 두경부에 있는 많은 근육들이 조화롭게 역할을 수행해야 하죠. 연하 기능에 이상이 생기는 경우 영양결핍이나 탈수 증상을 초래할 수 있고, 음식물이 기도로 넘어가는 경우 흡인성 폐렴이나 질식을 일으켜 사망에 이를 수도 있습니다. 또한 먹고 마시는 즐거움을 잃어버림으로 인해 초래되는 심리적, 정신적인 상실감과 일상생활에서의 영향은 엄청납니다.

 

1. 연하 기능의 이해

1. 정상인의 연하 과정

1) 구강 준비기(Oral preparatory phase)

 음식물을 잘 삼키기 위한 준비단계로, 음식의 향기와 형태, 맛, 질감, 온도 등의 정보들을 받고 이전에 경험하였던 음식에 대한 기억을 토대로 타액 분비와 같은 준비작업들이 시작되며, 음식물들을 삼키기 좋으면서도 안전한 크기와 성질의 덩어리(bolus)로 변형시킵니다. 이를 위해서는 충분한 저작 능력, 타액 분비와 함께 구강 구조물들의 정상적인 구조와 기능이 필요하죠. 이에 반해 액상식의 경우에는 음식물 정보들이 대뇌로 전달된 후 별다른 준비기가 없이 구강기로 진행되어 바로 삼키게 됩니다.

 

2) 구강 운반기(Oral propulsive phase)

 구강 준비기에서 삼키기 쉽게 만들어진 음식덩어리를 인두로 운반하는 단계로, 혀의 조화로운 움직임으로 음식을 인두부로 이동시킵니다. 구강기는 대뇌 피질의 지배를 받으므로 의식적으로 조절되며, 혀와 구개부가 단단히 밀착되어야만 구강 내에 음식물이 남지 않고, 밀어내는 힘 역시 후방으로 소실되지 않고 충분하게 전달이 됩니다. 또한 연하 반사가 일어나기도 전에 구강의 음식물이 인두로 새는 경우 기도흡인이 일어날 수 있으므로 연구개와 혀의 후방부가 완전히 밀착되어야 합니다.

 이 단계에서 조절이 잘 되지 않을 경우 너무 오래 음식물을 입에 물고 있는 모습을 보이거나, 연하 반사가 일어나기도 전에 구강의 음식물이 인두로 새어나가 기도흡인이 발생하는 모습을 보입니다.

 

3) 인두기(pharyngeal phase)

 인두기는 연하반사에 의하여 음식물이 인두를 통과하여 식도까지 운반되는 시기입니다. 연하 반사가 일어날 때 연구개가 비인두 후벽과 밀착되면서 비강이 막히며, 인두 수축근들이 아래 방향으로 순차적으로 수축하여 음식 덩어리를 식도 쪽으로 밀어내죠. 연하 반사는 불수의적인 과정이어서 한번 유발된 연하 반사를 중단시킬 수 없으며 다양한 내외 자극과 대뇌 피질, 시상, 기저핵이 영향을 줄 수 있습니다. 상부 식도 괄약근은 평상시에는 지속적인 긴장 수축을 하여 음식물의 연류를 방지하다가 음식물이 괄약근을 지나갈 때는 이완하게 됩니다. 또한 후두가 전상방으로 이동하면서 당기는 힘과 음식물이 내려오면서 밀어내는 압력 역시 괄약근을 이완시키는데 중요합니다.

 

4) 식도기(Esophageal phase)

 식도는 상부의 횡문근과 하부 평활근으로 구성되어 있으며 불수의적 조절을 받습니다. 연하 작용이 일어나지 않는 휴지기에서 인두부 근육들은 어느 정도의 근긴장도가 유지되어 있지만, 식도에서는 근긴장도가 없어서 완전히 이완된 상태입니다. 다른 위장관 계통처럼 장관신경계(enteric nervous system)의 지배를 받기 때문에 구강 및 인두기의 연하 과정과는 큰 차이를 보이며, 중력에 의해 식도의 연동운동이 영향을 받습니다. 하부 식도 괄약근 역시 음식물의 역류를 방지하기 위하여 평상시에는 지속적인 긴장 수축을 하며, 음식물이 도달하였을 때 이완됩니다.

 

 

2. 연하관련 신경 조절

 중추패턴발생기(central pattern generator)라는 일종의 신경세포들의 네트워크가 연하나 호흡과 같은 기능을 조절하며, 연하 작용을 관장하는 중추패턴발생기는 연수의 고립로핵(nucleus tractus solitarius)에 위치합니다. 삼차신경, 안면신경, 설인신경, 미주신경을 통하여 전달되는 말초 감각 정보들이 중추패턴발생기로 전달되는데, 이 정보들이 고립로핵을 거친 후 삼차신경, 안면신경, 설하신경의 신경핵, 그리고 설인신경과 미주신경의 의문핵(nucleus ambiguus)을 통하여 연하반사가 유발됩니다. 이들 운동신경 지배를 받는 25쌍 이상의 두경부 근육들이 연하기능에 관여 합니다.

 

 

3. 연령에 따른 연하 기능의 변화

 태아가 10주 정도만 되어도 삼키는 동작이 관찰됩니다. 태생 34주 정도가 되어야 기본적인 연하기능이 갖춰지므로 그전에 태어난 미숙아인 경우는 연하장애의 위험성이 높습니다. 해부학적으로 신생아는 아래턱이 성인보다 후방에 위치하고 있으며, 구인두가 상대적으로 낮은 위치 있고 폭이 넓습니다. 또한 설골과 후두는 높게 위치하여 구조적으로 기도와 식도가 좀 더 분리되므로 좀 더 안전한 식이를 가능하게 해 줍니다.

 성인을 지나 노인이 되면 전체적인 신체 기능이 저하되면서 연하 기능 역시 영향을 받게 됩니다. 저작을 포함한 구강기 기능 저하, 식도 연동운동의 감소, 호흡과 연하 기능의 부조화 등의 이상들이 특징적으로 나타나죠. 또한 연하 작용의 각 시기에 소모되는 시간도 노인 군에서 길어지게 되고 기도흡인의 위험이 높아진다는 일부 보고도 있습니다. 뇌졸중 등 연하장애 주요 원인 질환들이 노인층에서 호발 하며, 특히 노인 군에서는 심폐기능이 저하되고 연하 기능에 영향을 줄 수 있는 만성질환의 유병율이 높아서 같은 연하장애에 의해서도 초래되는 합병증의 빈도나 정도가 심하게 나타날 수 있습니다.

 

 

 

II. 병태생리

1. 안전성 문제

 연하장애의 증상은 크게 나누어 연하 기능의 안전성 문제와 연하 효율성 문제로 나눌 수가 있습니다. 안전성 문제는 주로 음식물의 기도흡인에 의해 발생되는 제반 증상들로 임상에서 가장 주목을 받는 문제입니다. 해부생리학적으로 기도흡인을 방지하는 기전으로 설골과 피열연골(arytenoid), 후두의 전상방 상승과 후두개의 하방으로 접힘, 그리고 성대 주름의 내전(adduction)을 들 수 있고, 연하 반사와 호흡 사이클의 관계도 중요합니다. 기도흡인은 발생기전에 따라서 4가지 경우로 나눌 수 있습니다. 첫째, 구강기 음식물이 연하반사 전에 인두로 내려오는 경우로, 기도 보호 기전들이 제대로 작동하지 않은 상태에서 음식이 내려와 기도흡인이 일어날 수 있으며 뇌졸중 환자에서 잘 나타납니다. 둘째는 연하 반사가 일어나지 않거나 매우 느리게 일어나는 경우로, 그 상태에서 환자들이 호흡을 하거나 구강기에서 다른 음식물들이 내려올 때 기도흡인이 일어날 수 있습니다. 셋째는 인두기에서 연하반사가 일어나기는 하지만 적절하게 조화가 되지 않게 일어나는 경우로 여러 근육과 신경들의 섬세한 조절이 깨어져 흡인이 일어납니다. 마지막으로 식도기 이상으로 흡인이 일어나는 경우도 있는데, 상부식도괄약근의 경직이나 유착으로 음식물이 식도로 잘 내려가지 못하거나 식도-인두 역류 등으로 기도 입구에 남아있는 음식 잔류물들이 호흡 단계에서 기도로 흡인이 될 수 있습니다. 또한 기관식도루(trachea-esophageal fistula)가 원인이 되기도 하는데, 흉부에 수술을 하거나 만성 질환을 가졌던 환자들, 혹은 장기간 비위관이나 기도 삽관을 한 환자에서 발생할 수 있습니다.

 

 

2. 연하 효율성 문제

 연하 효율성 문제는 우리가 원하고 필요한 만큼의 연하작용이 일어나지 않는 경우로, 음식물이 위장까지 이동하는 시간이 매우 느리거나 그 양이 요구량에 비해 매우 부족한 상태입니다. 구강기에서 인지기능장애나 정신과적인 문제 등으로 연하 시작이 잘 되지 않거나, 안면마비, 두경부 암 수술 등으로 구강기에서 인두로 진행을 하지 못하는 경우도 있습니다. 인두기에서는 근육병이나 신경병증 등으로 혀나 인두 수축근의 수축력이 낮거나 상부 식도괄약근 이완 부전, 비강이나 구강 역류로 인해 식도로 음식을 효과적으로 보낼 수가 없는 환자가 해당됩니다. 식도기에서는 식도암이나 식도염 등으로 식도 협착이 있거나 식도이완 불능증, 젠커게실, 경피증에서도 연하효율성 문제를 보일 수 있습니다.

 

 

 

III. 유발질환

 연하장애를 유발하는 질환은 매우 다양한데(표 16-1) 이들 질환 중 우리가 임상에서 흔히 접하게 되는 대표 질환들에 대해 정리해보겠습니다.

연하장애의 원인들

1. 신경학적 원인     뇌졸중     외상성 뇌손상     뇌성마비 퇴행성 뇌질환: 파킨슨씨 병 등     신경운동원 질환 등

2. 구조적인 병변     두경부 종양     경추 관절증     갑상선 비대증     구개열 등

3. 신경정신과적 문제     인지장애     우울증     거식증 등

4. 결제조직 질환     근육병     경피증 등

5. 병원성 원인     두경부 수술     방사선 치료     약물 등

 

1. 뇌졸중

 뇌졸중은 연하장애의 가장 흔한 원인 질환으로 흡인성 폐렴 같은 중요한 합병증을 유발할 수 있으며 다른 원인 질환에 비해서는 빠른 회복을 보이므로 조기 발견과 적절한 치료가 중요합니다. 따라서 뇌졸중 초기에 반드시 평가해야 할 항목으로 연하 기능이 포함되어 있는 것은 당연하다고 할 수 있죠. 병변 위치에 따라 연하장애의 발생과 예후에 차이를 보이는데, 뇌간의 뇌졸중은 연하 중추를 침범할 가능성이 높기 때문에 심한 연하장애를 일으키고 후유증이 남는 경우도 흔합니다. 근력 약화와 함께 순차적이고 조화로운 근수축이 일어나지 않아 음식물을 효과적으로 식도까지 밀어내지 못하며, 기도흡인을 방지하는 기전에도 문제가 발생하게 됩니다. 따라서 기도흡인의 위험이 높고, 음식을 삼킨 후 음식물이 인두에 많이 남는 경우가 흔하죠. 이에 반해서 대뇌반구에서의 뇌졸중은 일반적으로 연하장애가 심하지 않고 더 빠른 회복을 보이지만, 양측 대뇌반구를 침범하게 되는 경우에는 심한 연하장애를 보이기도 합니다.

 

 

2. 퇴행성 신경질환

 뇌졸중처럼 연하장애가 발생하더라도 점차 회복되는 질환과는 달리 퇴행성 신경질환은 시간이 경과함에 따라 증상이 점점 악화되기 때문에 환자의 여생 동안 치료 및 관리가 필요합니다. 대표적인 신경퇴행성 질환으로는 파킨슨씨병과 근위축성측삭경화증과 같은 운동신경원 질환을 들 수 있습니다. 파킨슨씨병은 연하 중추 부위는 거의 침범하지 않으므로 말기를 제외하면 주로 구강기에 문제가 발생하며, 사지 근육에서 볼 수 있는 진전, 운동완만증(bradykinesia)등의 증상이 구강기에서 나타날 수 있습니다. 연하 시작이 되지 않아 음식물 섭취에 많은 시간이 필요하고 섭취량 부족으로 영양실조에 걸릴 수도 있죠. 반면 운동신경원 질환은 뇌간의 연하 중추를 직접 침범할 수 있어 심한 연하장애를 일으키며, 구강기뿐만 아니라 인두기 연하 반사에도 문제를 일으키게 됩니다. 점차 연하장애가 진행하기 때문에 정기적인 관찰을 통하여 방사선 치료 방침을 설정해야 하며, 그렇지 않은 경우 흡인성 폐렴뿐만 아니라 질식, 영양실조 등의 심각한 문제를 야기하여 사망의 중요한 원인이 되기도 합니다.

 

 

3. 두경부 종양

 두경부 종양 환자에서 종양 자체가 연하에 관여하는 근육이나 신경 같은 구조물을 침범하여 연하장애를 일으킬 수도 있지만 일반적으로는 이들 구조물을 수술로 절제하거나 항암제, 방사선 치료에 의해 연하장애 증상이 나타나는 경우가 더 흔합니다. 방사선 치료에 의해 조직의 섬유화가 발생하며, 침 분비량이 감소되어 음식을 씹거나 삼키기가 힘들게 되죠. 증상은 치료 수년 후에도 발생할 수 있으며, 비가역적 변화를 일으키므로 예후가 좋지 않은 경우가 많습니다.

 

4. 근육병

 연하 관련 근육을 침범한 염증성 근육병이나 근이영양증에서도 연하장애는 흔하게 발생할 수 있습니다. 연하 반사를 조절하는 중추 신경에는 문제가 없고, 구강 인두 근육 약화에 의하여 기도로 흡인이 되거나 음식물이 효과적으로 인두를 통과하지 못하게 됩니다. 환자 일부는 연하장애가 근육병의 최초 증상으로 나타나는 경우도 있습니다. 근육병 종류에 따라 연하장애의 정도와 예후가 다르므로 원인을 정확하게 진단하는 것이 연하장애 환자의 치료 방침을 결정하는데 매우 중요하게 작용합니다.

 

 

5. 식도 질환

 전체 연하장애 환자 중에서 식도 요인 환자가 차지하는 비율은 매우 높습니다. 위식도 역류는 하부식도괄약근의 기능 저하로 산성 위액이나 음식물이 역류되므로 식도염과 식도 협착이 발생하지만, 심한 경우 인후두까지 역류해서 더 심각한 흡인성 폐렴을 초래할 수 있습니다. 중력의 영향이 배제되는 야간에 역류가 쉽게 발생할 수 있으므로, 밤에 기침으로 인하여 수면장애가 있는 경우 위식도 역류가 없는지 확인해야 합니다. 젠커게실은 주로 하부 인두에 과도한 압력이 가해질 때 생기며, 게실의 입구는 윤상인두근의 직상부에 위치하고 주머니는 식도 벽을 따라 아래쪽으로 만들어져, 게실에 고여 있던 음식물이 역류되어 흡인될 수 있습니다. 식도이완불능증(achalasia)은 식도 근육을 조절하는 Auerbach 신경총(plexus)의 이상으로 식도 원위부에서 이완이 일어나지 않는 질환으로 원인은 아직 정확하게 알려져 있지 않습니다.

 

 

6. 기타 질환

 폐암, 중격동 질환, 심장질환 등의 치료를 위해 시행한 흉부 수술, 전방 경추부 수술 역시 연하에 관여하는 신경이나 근육을 손상시켜 연하장애를 일으킬 수 있습니다. 또 구순열과 같은 선천적 기형, 경추 골극(osteophyte), 중증근무력증(myasthenia gravis) 등 신경근접합부질환에서도 연하장애는 중요한 증상이며, 장기간 중환자실 입원 환자와 같이 심한 전신쇠약이 있는 환자들에서도 잘 나타날 수 있습니다. 약물도 연하장애의 중요한 원인 중의 하나인데, 침 분비량 감소로 인한 증상은 항콜린 작용을 갖는 약제에 의해서도 발생할 수 있으며, 근력 약화를 유발하는 신경-근육 차단제, 추체외로 증상을 일으키는 dopamine 길항제, 뇌간의 기능을 저하시키는 신경이완제에 의해서도 연하장애가 발생할 수 있으므로 연하장애평가에서 환자들이 복용하고 있는 약물을 확인하는 것이 중요합니다.

 

 

 

IV. 역학

 50세 이상 전체 일반인에서 연하장애 유병률이 22%가 된다는 보고가 있으며, 재활병원에 입원한 환자 3명 중 한 명 이 연하장애를 가지고 있는 것으로 조사되기도 하였습니다. 그만큼 연하장애를 가지고 있는 사람들이 많다는 것이지요. 파킨슨 환자에서 20~40%, 치매 환자에서 13~57%, 전방 경추부 수술 환자는 많은 경우 50% 가깝게 발생한다는 보고도 있습니다. 연하장애의 가장 흔한 원인 질환으로 알려진 뇌졸중 환자에서는 뇌병변의 위치, 검사 시기, 진단 방법에 따라 차이가 큽니다. 즉, 급성기 뇌졸중에서 물 삼킴 검사를 이용한 간단한 선별검사만으로 조사한 연구와 정형화된 임상 평가, 비디오 투시 연하 검사를 비롯한 객관적 검사들을 이용한 연구에서 큰 발생률 차이를 보입니다. 이것은 무증상 흡인(silent aspiration)의 비율이 매우 높음을 암시하며, 따라서 연하장애에 대한 정확한 평가는 객관적인 기구 검사가 필요하다는 것을 알 수 있습니다.

-그래서 오늘도 전국의 재활의학과 레지던트들은 VFSS(비디오투시연하검사)에 들어가서 방사선 샤워를..

검사시기도 중요한데, 급성기에서 기도흡인 발생률은 21~51%이지만, 약 3개월 후에는 12% 이하로 감소합니다.

 뇌졸중 환자에서 폐렴은 중요한 사망원인인데, 연하장애 환자에서 폐렴이 연하장애가 없는 환자들에 비해 약 3배 정도의 상대적 위험도를 보이며, 특히 연하 검사를 통해 기도흡인이 진단된 환자에서는 약 12배 정도 높습니다. 기도흡인 환자에서 폐렴의 발생은 흡인되는 물질의 양이나 흡인의 깊이, 흡인 물질의 종류, 기침반사나 수의적 기침 또는 점액섬모 청소에 의하여 흡인물이 제거되는 정도에 영향을 받습니다. 또한 만성 폐쇄성 폐질환이나 울혈성 심부전 같은 심폐질환 여부, 식이관의 유무, 구강 위생 상태, 침상 생활 여부 등이 흡인성 폐렴 발생에 영향을 줄 수 있습니다.

 

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V. 평가

 연하장애에 접근하기 위해서는 근본적으로 이를 일으킨 원인 질환을 아는 것이 중요하며 원인 질환이 치료 가능한 경우 연하장 애도 완치가 되는 경우도 종종 있습니다. 하지만 대개의 경우 원인 질환 치료가 어려우며 같은 원인 질 환인 경우에도 다양한 형태의 연하장애를 일으키기에 패턴을 분석하여 그 자체로 치료적 접근을 하는 것(재활의 학적 접근)이 더 도움이 됩니다.

 따라서 연하 기능의 평가에 병력이나 이학적 검사도 매우 중요한 수단이긴 하지만 이러한 연하장애 패턴을 분석하기 위해서는 검사실 검사가 훨씬 더 유용합니다. 검사실 검사에는 비디오투시 연하검사, 내시경 연하검사, 인두 및 식도내압측정검사가 있습니다. 지금부터 연하장애를 평가하는 다양한 검사들에 대한 기본적 개념, 장단점 등에 대하여 알아보도록 하겠습니다.

 

 

1. 임상검사(Clinical tests for dysphagia)

 침상에서의 임상검사가 검사실 검사에 비하면 기도흡인을 밝혀내는데 한계가 있는 것은 사실이지만 선별검사로서의 충분한 의미를 줄 수 있기 때문에 다양한 연구가 진행되었습니다. 침상에서 가장 흔하게 사용되는 것은 물을 마시게 하고 기침이나 목소리의 변화가 나타나는 지를 검사하는 방법입니다. 3 온스 물 마시기(3-0z water test)는 Depippo가 개발한 선별검사로 높은 민감도와 특이도를 보이기는 하였지만 3 온스의 물은 비교적 많은 양으로 연하장애 환자 가 이를 쉼 없이 마시기에는 어려운 점이 많았습니다. 기도흡인이 일어나는 경우 산소 포화도의 저하(>2%)가 일어난 것을 이용하여 맥박산소측정법(pulse oximetry) 평가 시도가 있었으나 과학적 증거는 떨어지는 것으로 보입니다. 무증상 흡인을 찾아내기 위해 구연산(citric acid) 흡입 기침유 발검 사법도 침상에서 사용되나 그 효용도는 연구에 따라 차이를 보이고 있죠. 이 임상적 평가법 중 단일 검사가 아니라 다양한 항목들을 조합하여 임상 척도를 만들어 사용하기도 합니다. Burke dysphagia screening test는 3 온스 물 마시기를 포함하면서 그밖에 뇌졸중의 병변, 식사의 양과 시간, 뇌졸중 급성기의 폐렴 등 7가지 항목으로 구성하여 이들 중 한 가지라 도 이상이 있으면 불합격으로 간주하였고, 불합격인 경우 합병증 발생률이 합격인 경우에 비해 7.65배나 높다고 보고하였습니다. 그 밖에도 Gugging Swallowing Screening Test (GUSS), Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TORBSST)가 비교적 높은 신뢰도와 타당도를 보이고 있고 국내에서 개발된 Clinical Functional Scale for Dysphagia 도구도 발표된 바 있습니다.

 

 

2. 비디오투시 연하검사(Videofluoroscopic swallowing study, VFSS)

 연하장애의 진단을 위해 가장 많이 사용하는 검사법이며, 현재 표준 검사(gold standard)로 인정을 받고 있습니다. Logemann은 1980년대 초반 표준화된 방법을 제시하였고 이후 약간씩의 변형은 있지만 기본 틀이 되고 있죠. 검사를 통해 연하 과정과 관련된 해부학적 구조(구강, 인두, 후두, 식도)와 그들의 움직임, 조화 등을 관찰할 수 있으며 기도흡인의 원인을 파악하고 치료적인 접근을 동시에 할 수 있는 장점이 있습니다.

 방사선 투시판과 X-선 튜브 사이에 환자를 앉히고 주로 옆면에서 검사식을 삼키는 과정을 투시해 보면서 녹화합니다

VFSS 시행 장면

 검사식은 점도와 형태를 달리 한 음식에 바륨을 섞어서 준비하며 이를 통해 환자에게 안전한 식이를 결정하는 것이 매우 중요합니다. 또한 다양한 보상 요법(턱 당기기, 고개 돌리기 등)을 시도해 치료적 효과 유무를 확인하는 과정이 필요합니다. 앞면 촬영은 식도와 기도가 겹쳐지는 이유로 기도흡인의 확인은 어려우나 좌우 대칭성을 보는데 유용합니다. 연하의 과정이 불과 1초 미만이기 때문에 녹화된 비디오를 저속으로 분석함으로써 보다 정확한 진단을 할 수 있습니다. 구강기의 이상소견은 실행증, 구강 내 잔여물, 조기 덩어리 소실, 혀 연동운동 이상 등을 볼 수 있고 인두기에서는 후두 상승 저하, 인두부 잔여물, 인두 연하 반사 지연, 인두 연동 운동 이상 등을, 식도기에서는 상부식도 괄약근 이완 감소 등을 관찰할 수 있는데 궁극적으로는 이러한 이상으로 인한 기도흡인 여부를 파악하는 것이 가장 중요합니다. 방사선 노출의 위험이 있으나 그 정도가 크지 않으며(환자는 방사선 노출이 적으나 하루에 여러 명씩 매일 검사하는 검사자는 방사능 노출이 많이 됩니다ㅜㅜ) 다른 방사선 검사와 비교해서도 받아들일 수 있는 수준이고 검사 시 기도흡인되는 바륨도 비교적 안전한 것으로 알려져 있습니다. 하지만 결과 분석 및 치료 방향 결정을 위해서는 일정기간의 훈련이 필요하며 검사자 간 해석이 다른 경우 가 있어 단점으로 지적되기도 합니다.

 

 

3. 내시경 연하검사(Fiberootic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)

 1988년 Langmore에 의해 처음 소개되었으며, 현재 비디오투시 연하검사와 함께 가장 많이 시행되고 있는 검사입니다. 3~4 mm 직경의 광섬유 내시경을 코로 삽입하여 비인두(nasopharynx), 구인두(oropharynx) 그리고 후두 위까지 차례로 내리면서 해부학적 이상 유무 및 연하 생리를 관찰합니다.

내시경 연하 검사 시행 장면

 연하 기능 이상 및 기도흡인을 관찰하면 그 원인에 따른 보상적 방법을 선택하여 치료적 접근을 할 수 있습니다. 이동이 어렵고 자세를 취하기 어려운 환자도 가능하며 그림자가 아닌 칼라 영상으로 직접 관찰할 수 있어 도움이 됩니다. 검사에 방사선 조사의 위험이 없으며 음식물도 바륨을 섞어 변형된 음식이 아닌 일상적인 음식으로 검사가 가능하다는 장점이 있죠. 한편 검사를 시행하면서 감각검사(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing with sensory test, FEESST)를 동시에 실시할 수 있는데 이는 피열 후두개 주름(aryepiglottic fold)에 정량화된 공기 압력을 불어넣어 후두내전반사(laryngeal adduction reflex, LAR)를 유발하는 것으로 6mmHg 이상에서도 반응이 없는 경우 이상으로 보며 이런 경우 기도흡인이나 흡인성 폐렴과 관련이 높다고 합니다. 하지만 연하가 일어나는 중요한 시기에 인두 수축근이 수축하고 후두개가 뒤집히면서 렌즈를 가리는 백시현상(white out)이 일어나, 후두 통과나 기도흡인 여부를 직접 볼 수 없으며, 구강기와 식도기 또한 관찰할 수 없다는 단점이 지적됩니다.(그래서 대부분의 병원에서  VFSS로 검사를 시행합니다.) 그리고 검사를 하기 위해 숙련도 높은 기술이 필요합니다. 검사로 인한 부작용으로 코피, 구역질, 실신, 후두경련 등이 있을 수 있으나 그 발생은 극히 드물며, 매우 안전한 검사로 알려져 있습니다. 검사의 타당도는 대부분 비디오 투시 연하 검사와 비교한 것으로 기도흡인의 민감도가 내시경 연하 검사가 매우 높은 것으로 보고 됐죠.

 그럼 비디오 투시 연하 검사와 내시경 연하 검사 중 어느 검사가 더 우수할까요? 앞서 언급했듯이 두 검사 모두 장단점을 가지고 있고 우수성에 있어서도 비슷하다는 평가를 받고 있습니다. 따라서 어느 한 검사가 더 우수하다기보다 서로 보완적인 관계를 가질 수 있고 검사하는 기관의 여건에 따라 혹은 환자의 상태에 따라 선택을 달리 할 수 있겠습니다.

 

비디오투시 연하검사와 내시경 연하검사의 비교
Anatomic area/movement	VFSS	FEES
Oral cavity/tongue	+++	+
Vocal cord mobility	+	+++
Hyo-laryngeal movement	+++	+
Pharyngeal wall motion	+++	++
Upper esophageal sphincter opening	+++	+
Laryngopharyngeal sensation	+	+++

 

 

4. 인두 및 식도내압측정검사( Pharyngeal and upper esophageal manometry)

 내압검사는 직경 3mm의 구부러지는 관 형태의 압력 센서를 코를 통해 삽입한 후 압력 측정부를 인두 및 상부식도 괄약근 위치에 거치시킴으로써 이 부위의 압력을 측정하는 것입니다. 이는 기존의 식도 운동장애의 진단을 위해 쓰인 식도 압력검사와 차이가 있는데 이는 식도 압력검사가 8~20초 정도의 진행을 측정하는 것과 달리 인두부의 경우 1초 미만의 압력 변화를 측정해야 하므로 압력에 민감한 센서를 사용해야 합니다.

 모든 연하곤란 환자에 실시해야 하는 것은 아니며 주로 인두 수축근의 약화가 의심되거나 상부식도 괄약근이 잘 열리지 않는 경우, 혹은 이들 간의 협동 장애가 의심되는 경우에 매우 도움이 됩니다. 하지만 기술적으로 정확한 데이터를 얻기가 매우 어려운데 이는 연하 과정에서 움직임이 일어나 처음 센서를 둔 위치에서 벗어나기 때문입니다. 이러한 문제는 식도내압측정검사(high resolution manometry, HRM)가 개발되면서 해결되었는데 사방을 모두 기록할 수 있는 36개 채널을 가진 센서를 사용하여 공간적, 시간적인 해상도를 높여 좁은 공간에서 매우 짧은 시간 동안 일어나는 연하의 압력 변화를 기록할 수 있게 되었기 때문입니다. 최근에 활발한 연구가 진행되어 관련된 데이터가 많이 나오고 있으며 향후 연하장애평가에 중요 도구로 자리 잡을 것으로 예상됩니다. 현재 많이 사용하고 있지는 않습니다.

 

 

5. 종합 척도

 연하곤란은 기능에 문제를 일으키는 일종의 장애로 바델 지수(Barthel index)와 같이 포괄적으로 그 기능을 평가할 수 있는 도구들이 있으면 유용합니다. 이를 통해 환자의 상태를 전체적으로 파악하여 치료진 간 의사소통을 원활하게 하고 시간 경과나 치료 후에 기능 변화 여부를 측정할 수 있죠.

 Functional Oral Intake Scale (FOIS)는 뇌졸중 환자에서 가능한 식사 수준에 따라 1에서 7까지 구분하는 포괄적 도구로서 매우 쉽고 우수한 신뢰도와 타당도를 가지고 있어 임상에서 널리 사용되고 있습니다. 비디오투시 연하검사의 결과를 사용한 척도들도 개발되었는데, Penetrae Aspiration Scale (PAS)는 후두 통과와 기도흡인의 정도 및 음식물이 노력에 의해 기도 밖으로 배출될 수 있는지 여부에 따라 8단계로 구성되어 사용되고 있고, 비디오투시 연하척도(Videofluoroscopic Dysphagia Scale, VDS)는 구강기 7가지, 인두기 7가지 소견을 중요성에 따라 가중치를 두어 100점 만점으로 구성하여 환자의 변회를 보다 민감하게 반영하는 장점을 가지고 있습니다.

 이상에서 연하 기능평가에 가장 많이 사용되고 있는 검사법 및 기능 척도에 대하여 알아보았습니다. 이들 평가도구들 중 어느 한 도구가 뛰어나다기보다 장단점에 따라 혹은 검사 기관의 사정에 따라 적절히 선택해 사용하는 것이 중요하며, 평가는 평가로 끝나는 것이 아니라 반드시 치료적인 계획과 연결되어야 한다는 점을 교과에서는 강조하고 있습니다.

 

 

Penetration-Aspiration Scale (PAS)

PAS 1. Material does not enter the airway

PAS 2. Material enters the airway, remains above the vocal folds, and is ejected from the airway

PAS 3. Material enters the airway, remains above the vocal folds, and is not ejected from the airway

PAS 4. Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is ejected from the airway

PAS 5. Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is not ejected from the airway

PAS 6 Material enters the airway, passes below the vocal folds and is ejected into the larynx or out of the airway

PAS 7. Material enters the airway, passes below the vocal folds, and is not ejected from the trachea despite effort

PAS 8. Material enters the airway, passes below the vocal folds, and no effort is made to eiect

 

침습-흡인 척도(PAS)

PAS 1. 물질이 기도로 들어가지 않음 

PAS 2. 물질이 기도로 들어가 성대 위에 남아 기도에서 배출됨

PAS 3. 물질이 기도로 들어가 성대 위에 남아 있음, 그리고 기도에서 배출되지 않음

PAS 4. 물질이 기도로 들어가서 성대와 접촉하고 기도에서 배출됨

PAS 5. 물질이 기도로 들어가서 성대와 접촉하고 기도에서 배출되지 않음

PAS 6 물질이 기도로 유입, 성대 아래를 통과하여 후두로 또는 기도 밖으로 배출됨

PAS 7. 물질이 기도로 들어가 성대 아래를 통과하고 노력에도 불구하고 기관에서 배출되지 않음

PAS 8. 물질이 기도로 진입하여 성대 아래로 통과 접혀서 효과를 내기 위해 노력하지 않습니다.

 

 

 

 

 오늘은 연하 기능의 이해, 병태생리, 유발질환, 역학, 평가에 대하여 재활의학과 한글 교과서를 바탕으로 공부해 보았습니다. 내용이 좀 어렵고 이해가 잘 안 될 수 있으나 재활의학과 의사에게 매우 중요한 연하장애에 대한 내용이라 한번 다뤄보았습니다. 다음에는 치료에 대해서 다뤄보도록 하겠습니다.

 

 

 

Reference :  '재활의학'교과서, 대한재활의학회