[논문 리뷰] 노인 골반 골절 환자의 재활 치료 가이드라인(2021), 대한재활의학회지

고령자 고관절 골절 수술 후 재활에 대한 임상실무지침

오늘은 2021년 만들어진 '노인 골반 골절 환자의 재활 치료 가이드라인' 에 대해서 알아보겠습니다.이 가이드라인은 의사들이 환자분들을 치료할 때 어떤 방식으로 치료를 하는 것이 좋을지에 대해서 학회 차원에서 수많은 연구들을 종합적으로 판단하여 제시하는 권고사항 같은 것이라고 보시면 됩니다. 다음 가이드라인은 5년마다 개정되서 다시 발표될 예정이라고 합니다.

노인 골반 골절 환자의 재활 치료 가이드라인 리뷰

고관절 골절은 노인들 사이에서 흔하며, 인구가 늙어감에 따라 발생 빈도가 증가하고 있습니다. 고령자 고관절 골절은 저에너지 외상, 주로 낙상으로 인해 발생하는 흔한 취약골절로, 이동능력과 일상생활 능력을 심각하게 저하시키고 사망률을 높이는 질환입니다. 고관절 골절 수술 후에는 기존의 동반질환이 악화되거나 새로운 합병증이 발생하기 쉬우므로, 수술 후 조기에 포괄적인 재활이 필요합니다. 재활은 다학제적 접근을 통해 신체기능 회복과 합병증 예방을 달성할 수 있습니다. 이러한 재활에 대한 권고사항이 필요합니다.

 

 

논문 제목

이 논문은 고관절 골절 수술 후 재활에 필요한 다양한 치료 항목에 대해 증거 기반의 권고사항을 제공하기 위해 작성되었습니다. 이 지침은 PICOs (Population, Intervention, Comparison, Outcome) 원칙에 따라 다학제, 재활, 지역사회, 동반 질환/합병증 등 4개의 영역으로 구성된 15개의 핵심 질문에 대한 증거와 권고를 포함하고 있습니다.

이 지침은 국내외의 유사한 지침들을 검토하고, 환자와 의료진의 관점과 선호도를 반영하였습니다. PubMed, EMBASE, Cochrane Library, KoreaMed에서 관련 문헌을 검색했습니다. GRADE 방법에 따라 증거 수준과 권고 등급을 결정했습니다. Delphi 기법을 사용하여 정식 합의를 이루었습니다.

 

전체 가이드라인은 굉장히 방대하고 내용이 어려울 수 있기 때문에 이번 글에서는 결국 우리가 제일 궁금한, '그래서 어떻게 해야 하는건데?' 에 대한 대답 부분 위주로 말씀드리겠습니다.

이 논문에서 제시한 권고사항은 다음과 같습니다:

다학제적 재활

고관절 골절 수술 환자에게 강력하게 권고됩니다. 다학제적 재활은 의사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등 여러 전문가들이 협력하여 환자의 신체기능, 일상생활 능력, 삶의 질 등을 개선하는 프로그램입니다. 이 프로그램은 의료비 절감 효과도 있습니다.

(증거 수준: 중간, 권고 등급: 강함)

 

수술 후 조기 재활

수술 후 48시간 이내에 이동을 시작하면 신체기능 회복과 합병증 예방에 도움이 됩니다.

(증거 수준: 낮음, 권고 등급: 약함)

 

감독하에 하는 점진적 저항 운동

감독하에 점진적 저항 운동을 하는 것이 자가 운동보다 효과적입니다. 점진적 저항 운동은 저항의 정도를 점차 증가시키면서 하체 근력을 강화하는 운동입니다. 이 운동은 이동능력과 일상생활 능력을 개선하고 사망률을 감소시킵니다.

(증거 수준: 중간, 권고 등급: 강함)

하중 운동

하중운동은 고관절 골절 수술 후 제안됩니다. 하중 운동은 체중을 지탱하는 운동으로, 보행이나 계단 오르내리기 등이 있습니다. 이 운동은 근력과 균형감각을 향상시키고 낙상 위험을 줄입니다.

(증거 수준: 중간, 권고 등급: 약함)

 

균형 훈련

균형 훈련은 고관절 골절 수술 후 재활 치료에 포함되어야 합니다. 균형 훈련은 자세를 유지하거나 움직임을 조절하는 능력을 향상시키는 운동입니다. 이 운동은 보행 속도와 보행 거리를 증가시키고 낙상 위험을 감소시킵니다.

(증거 수준: 중간, 권고 등급: 강함)

 

일상생활 훈련

고관절 골절 수술 후 재활 치료에는 일상생활 훈련이 포함되어야 합니다. 일상생활 훈련은 환자가 일상생활에 필요한 기능을 회복하도록 돕는 치료입니다. 이 훈련은 신체기능과 삶의 질을 개선하고 장기간의 요양이 필요한 비율을 감소시킵니다.

(증거 수준: 중간, 권고 등급: 약함)

수술 후 지역사회 수준의 재활

고관절 골절 수술 후 지역사회 수준의 재활이 제안됩니다. 회복 및 유지 기간에 지역사회 수준의 재활은 환자가 병원에서 집으로 돌아간 후에도 계속되는 재활 프로그램입니다. 이 프로그램은 환자가 자신의 환경에서 독립적으로 살 수 있도록 돕습니다.

(증거 수준: 낮음 ~ 매우 낮음, 권고 등급: 약함)

합병증 예방과 관리

고관절 골절 수술 후 합병증 예방과 관리에 대한 권고사항도 제시됩니다. 예를 들어, 수술 후 통증 완화를 위해 말초 신경차단을 제안하고, 혈전증 예방을 위해 압박요법이나 약물치료를 제안하고, 요로감염 예방을 위해 조기에 카테터를 제거하는 것을 제안하고, 재골절과 사망률 감소를 위해 비스포스포네이트 투여를 제안하고, 기능 회복을 위해 영양 평가와 계획을 제안하고, 고단백 보충을 제안합니다.

(전반적으로 증거 수준: 낮음, 권고 등급: 약함)

 

마무리

이 논문은 고관절 골절 수술 후 재활에 대한 포괄적인 권고사항을 제시합니다. 이 권고사항은 환자의 최대한의 이동능력과 신체기능을 회복하고, 삶의 질을 개선하고, 결국 재골절과 사망률을 감소시키는 데 기여할 것입니다.

이 지침은 의사들의 의학적 실천을 제한하거나 평가하는 것은 아니며, 개별 환자들의 상황과 선호도에 따라 적절하게 적용되어야 합니다. 이 논문은 의사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등 고관절 골절 수술 환자를 치료하는 모든 의료인들에게 유용한 정보를 제공할 것입니다.

 

 

 

참고자료

원문 링크: https://www.e-arm.org/journal/view.php?number=4224

Clinical Practice Guideline for Postoperative Rehabilitation in Older Patients With Hip Fractures

Table 1. Summary of CPGs of hip fracture management

	NICE 2017 [17] (NICE 2011 [176] update version)	Scottish Standards of care for hip fracture patients [20], 2018	SIGN 2009 [19]	Mak et al. [22], 2010
Mobilization	1.7.1 Mobilisation on the day after surgery (2011)	Standard 8 Mobilisation has begun by the end of the first day after surgery and every patient has physiotherapy assessment by end of day two.	8.5 Early mobilization	18. Mobilisation
	1.7.2 at least once a day and ensure regular physiotherapy review (2011)		- If the patient’s overall medical condition allows, mobilisation and multidisciplinary rehabilitation should begin within 24 hours postoperatively. (Good practice points)	- Early assisted ambulation (begun within 48 hours of surgery) accelerates functional recovery.
Weight-bearing	1.6.1 Operate on patients with the aim to allow them to fully weight bear (without restriction) in the immediate postoperative period. (2011)	-	- Weight-bearing on the injured leg should be allowed, unless there is concern about quality of the hip fracture repair (e.g., poor bone stock or comminuted fracture). (Good practice points)	-
Multidisciplinary	1.8.1 From admission, offer patients a formal, acute, orthogeriatric or orthopaedic ward-based Hip Fracture Programme. (2011)	Standard 7: Every patient who is identified locally as being frail, receives comprehensive geriatric assessment within three days of admission.	9.2.3 Medical management and rehabilitation	19. Rehabilitation
	- Rehabilitation after hip fracture incorporating the following core components of assessment and management: medicine; nursing; physiotherapy; occupational therapy; social care. Additional components may include: dietetics, pharmacy, clinical psychology.	Standard 11: Every patient’s recovery is optimised by a multi-disciplinary team approach such that they are discharged back to their original place of residence within 30 days from the date of admission.	- A multidisciplinary team should be used to facilitate the rehabilitation process.	- Patients with hip fracture should be offered a coordinated multidisciplinary rehabilitation program with the specific aim of regaining sufficient function to return to their prefracture living arrangements.
		Standard 9: Every patient has a documented Occupational Therapy Assessment commenced by the end of day three post admission.		- Early multidisciplinary daily geriatric care reduces in hospital mortality and medical complications in older patients with hip fracture, but does not reduce length of stay or functional recovery.
Comorbidities and complications	Referral to Clinical guideline (CG103)	Standard 7: Every patient who is identified locally as being frail, receives comprehensive geriatric assessment within three days of admission: falls history and assessment including an ECG and lying and standing blood pressures, assessment of co-morbidities and functional abilities, medication review, cognitive assessment, nutritional assessment, assessment for sensory impairment, continence review, assessment of bone health and discharge planning.	8.1 Pain relief	5. Thromboprophylaxis
	Delirium: prevention, diagnosis and management		- Regular assessment and formal charting of pain scores should be adopted as routine practice in postoperative care. (Recommendation B)	- Low molecular weight heparin and mechanical devices
	Referral to NICE guideline (NG89)			6. Pressure gradient stockings
	Venous thromboembolism in over 16s			8. Type of analgesia
	Referral to Clinical guideline (CG146)		8.7 Urinary catheterization	- Femoral nerve block
	Osteoporosis: assessing the risk of fragility fracture		- Urinary catheters should be avoided except in specific circumstances. (Good practice points)	- Intrathecal morphine
	Referral to Clinical guideline (CG32)	Standard 10: Every patient who has a hip fracture has an assessment of, or a referral for, their bone health prior to leaving the acute orthopaedic ward.	- When patients are catheterised in the postoperative period, prophylactic antibiotics should be administered to cover the insertion of the catheter. (Good practice points)	15. Urinary catheterisation
	Nutrition support for adults			- Intermittent catheterization is preferable
				16. Nutritional status
				- Protein and energy supplement
			9.2.1 Nutrition	17. Reducing postoperative delirium
			- Supplementing the diet of hip fracture patients in rehabilitation with high energy protein preparations containing minerals and vitamins should be considered. (Recommendation A)	- Prophylactic low-dose haloperidol
				20. Osteoporosis treatment
			- Patients’ food intake should be monitored regularly, to ensure sufficient dietary intake. (Good practice points)	- Vitamin D supplementation, annual infusion of zoledronic acid
Community care	1.8.5 Only consider intermediate care (continued rehabilitation in a community hospital or residential care unit) if length of stay and ongoing objectives for intermediate care are agreed. (2011)		9.4 Discharge management	19. Rehabilitation
			- Supported discharge schemes with liaison nurse follow up can monitor patient progress at home and help to alleviate some of these fears.	- A program of accelerated discharge and home-based rehabilitation may lead to functional improvement, greater confidence in avoiding subsequent falls, improvements in health-related quality of life and less caregiver burden.
	1.8.6 Patients admitted from care or nursing homes should not be excluded from rehabilitation programmes in the community or hospital, or as part of an early supported discharge programme. (2011)		- Liaison between hospital and community (including social work department) facilitates the discharge process.	- Extended outpatient rehabilitation that includes progressive resistance training can also improve physical function and quality of life compared with home exercise alone.
CPG, clinical practice guideline; NICE, National Institute for Health and Care Excellence; SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Table 1은 고관절 골절 관리에 대한 임상실무지침의 요약입니다. 이 표는 다음과 같은 내용을 포함하고 있습니다:

이동화(mobilization): 수술 후 언제부터 환자가 걷거나 운동할 수 있는지에 대한 권고사항입니다. 대부분의 지침에서는 수술 다음 날부터 이동화를 시작하고, 정기적인 물리치료를 받을 것을 권장합니다.
체중부하(weight-bearing): 수술 후 언제부터 환자가 수술 부위에 체중을 싣을 수 있는지에 대한 권고사항입니다. 대부분의 지침에서는 수술 후 즉시 완전한 체중부하를 허용할 것을 권장합니다.
다학제적(multidisciplinary) 접근: 수술 후 환자의 회복을 촉진하기 위해 여러 전문가들이 협력하는 방식입니다. 대부분의 지침에서는 의료, 간호, 물리치료, 작업치료, 사회복지 등의 핵심 구성원들이 참여하는 다학제적 프로그램을 제공할 것을 권장합니다.
동반질환 및 합병증(comorbidities and complications): 수술 후 발생할 수 있는 기저질환의 악화나 새로운 문제들에 대한 예방과 관리 방법입니다. 대부분의 지침에서는 섬망(delirium), 혈전증(venous thromboembolism), 골다공증(osteoporosis), 영양(nutrition) 등에 대한 평가와 치료를 권장합니다.
지역사회 복귀(community care): 수술 후 병원에서 퇴원하고 환자가 원래의 생활 장소로 돌아갈 때 필요한 지원과 관리 방법입니다. 대부분의 지침에서는 환자의 상태와 필요에 따라 가정 기반(home-based)이나 중간 기관(intermediate care)에서 계속적인 재활치료를 받을 것을 권장합니다.

 

Table 2. PICOs for key questions (P: patient, I: intervention, C: Comparison, O: Outcome)

Category	No.	Intervention	Comparison	Outcome
Multidisciplinary approach	1	Multidisciplinary rehabilitation	Conventional treatment	① Mobility and physical performance,
				② Quality of life,
				③ Activities of daily living (ADLs),
				④ Disease specific scales,
				⑤ Hip specific scales
Rehabilitation treatment	2	Early treatment	Delayed treatment	Same above
	3	Supervised gradual strengthening	Conventional treatment	Same above
	4	Weight-bearing exercise	Conventional treatment	Same above
	5	Balance training	Conventional treatment	Same above
	6	Supervised ADL training	Conventional treatment	Same above
	7	Multidisciplinary rehabilitation	Conventional treatment	Economic benefits
Community care	8	Home-based rehabilitation during recovery phase	Conventional treatment	① Mobility and physical performance
				② Quality of life,
				③ ADLs,
				④ Disease specific scales,
				⑤ Hip specific scales
	9	Home-based rehabilitation during maintenance phase	Conventional treatment	Same above
Comorbidities and complications	10	Regional anesthesia	Other pain treatments	Same above and pain relief
	11	Anticoagulant/antithrombotic drugs, compression treatment	Anticoagulant/antithrombotic drugs, compression treatment unused	Venous thromboembolism
	12	Intermittent catheterization	Indwelling catheterization	Urinary tract infection
	13	Bisphosphonate	Without bisphosphonate	Refracture rate, mortality
	14	Nutritional plan	General care	① Mobility and physical performance,
				② Quality of life,
				③ ADLs,
				④ Disease specific scales,
				⑤ Hip specific scales
	15	High protein intake	General care	Same above

Table 2는 고관절 골절 수술 후 재활에 관한 핵심 질문들을 PICOs (Population, Intervention, Comparison, Outcome) 형식으로 정리한 것입니다. 이 표는 다음과 같은 내용을 담고 있습니다:

다학제적 접근: 고관절 골절 수술 후 다학제적 재활이 일반적인 수술 후 치료보다 더 나은 임상 효과를 가지는지를 비교합니다. (질문 1)
재활 치료: 고관절 골절 수술 후 이른 시기에 재활 치료를 시작하는 것이 좋은지, 점진적 강화 운동이나 부하중 운동이 기능 회복에 도움이 되는지, 균형 운동이나 일상생활 활동 훈련이 필요한지를 비교합니다. (질문 2-6)
지역사회 관리: 고관절 골절 수술 후 회복 단계나 유지 단계에서 가정 기반 재활 프로그램을 제공하는 것이 좋은지를 비교합니다. (질문 8-9)
동반질환 및 합병증: 고관절 골절 수술 후 지역 마취가 통증 완화에 도움이 되는지, 압박 요법이나 약물 치료가 혈전증 예방에 도움이 되는지, 조기 삽관 제거가 요로감염 감소에 도움이 되는지, 비스포스포네이트 투여가 재골절과 사망률 감소에 도움이 되는지를 비교합니다. (질문 10-13)
영양: 고관절 골절 수술 후 영양 평가와 계획이 기능 회복에 도움이 되는지, 고단백 보충이 기능 회복에 도움이 되는지를 비교합니다. (질문 14-15)

 

Table 3. Key questions (KQs) for clinical guidelines for postoperative rehabilitation after HFS

No.	Questions
KQ 1	Does hospital-based multidisciplinary rehabilitation have more clinical effects than usual postoperative treatment in patients with HFS?
KQ 2	Is it functionally effective to start rehabilitation early (within 48 hours after surgery) after HFS?
KQ 3	Is supervised progressive resistance exercise more effective than self-directed exercise in patients with HFS? KQ 4 Does weight-bearing exercise affect functional recovery after HFS?
KQ 5	After HFS, is rehabilitation treatment including balance exercise more effective than usual exercise? KQ 6 Should ADLs training be included in rehabilitation treatment after HFS?
KQ 7	Is multidisciplinary rehabilitation treatment after HFS cost-effective?
KQ 8	Is home-based hip fracture rehabilitation effective during the recovery period after HFS?
KQ 9	Is home-based hip fracture rehabilitation effective during the maintenance period after HFS? KQ 10 After HFS, can nerve block reduce postoperative pain?
KQ 11	After HFS, is the VTE prevention using compression therapy/drug treatment required? KQ 12 Should the indwelling catheter be removed early after HFS to reduce UTI?
KQ 13	Can bisphosphonate administration reduce refracture and mortality after HFS? KQ 14 After HFS, does nutritional evaluation and planning help functional recovery?
KQ 15	After HFS, does high protein supplementation help restore function?
HFS, hip fracture surgery; VTE, venous thromboembolism; ADLs, activities of daily living; UTI, urinary tract infection.

 

Table 4. Key recommendations for postoperative rehabilitation in adult patients with HFS

Category	No.	Intervention	Evidence level	Grade of recommendation
Multidisciplinary approach	1	Multidisciplinary approach	Medium (4 SRs)	Strong
Rehabilitation treatment	2	Early treatment	Low (1 RCT), Very low (5 non-RCTs)	Weak
	3	Supervised gradual strengthening	Medium (1 SR), Low (2 RCTs)	Strong
	4	Weight-bearing exercise	Medium (1 RCT), Very low (10 non-RCTs)	Weak
	5	Balance training	Medium (2 SRs)	Strong
	6	Supervised ADL training	Medium (1 SR), Very low (1 non-RCT)	Weak
	7	Multidisciplinary treatment (cost-benefit)	Low (3 RCTs)	Not applicable
Community care	8	Home-based rehabilitation during recovery phase	Very low (2 SRs), Low (7 RCTs)	Weak
	9	Home-based rehabilitation during maintenance phase	Low (4 RCTs)	Weak
Comorbidities and complications	10	Regional anesthesia	Low (6 RCTs)	Weak
	11	Anticoagulant/antithrombotic drugs, compression treatment	2 CPGs (acceptable), High (1 SR), Low (2 RCTs)	Weak
	12	Early catheterization removal	1 CPG (acceptable), Very low (3 RCTs)	Weak
	13	Bisphosphonate	Low (2 SRs)	Weak
	14	Nutritional plan	Low (1 SR), Low (2 RCTs), Very low (1 non-RCT)	Weak
	15	High protein intake	Low (1 SR), Very low (5 RCTs)	Weak
HFS, hip fracture surgery; ADLs, activities of daily living; SR, systematic review; RCT, randomized controlled trials; CPG, clinical practice guideline.