근육병(Braddom 6판 챕터 42, Delisa 6판 챕터 25, 재활의학 한글교과서 각론 챕터 16)
근육병 파트 희귀신경근육계질환∙호흡재활 심포지엄 textbook review course 정리
Braddom 6판 챕터 42, Delisa 6판 챕터 25, 재활의학 한글교과서 각론 챕터 16
Clinical & Diagnostic Evaluation in Myopathic disease
Disease history
주로 확인해야 하는 정보.
근위약의 임상적 패턴 : 근위부 부터 시작 or 근위부가 근력이 많이 떨어진다.
발병 시기
근위약 진행 속도
자세한 가족력 확인 및 3대 이상이 확인되는 가계도를 그려봐야 한다.
| eBox 25-1 Key Historical Questions for suspected Myopathy (Delisa 6판) |
| Does the patient relate difficulty with climbing or descending stairs, quarting, rising from a chair, or managing overhead activities? |
| Is there a family history of weakness or unexplained use of a wheelchair? |
| What is the developmental history in terms of birth, motor milestones, keeping up with peers as an adolescent, or difficulty with school physical education? |
| Is myalgia or fatigue the primary symptom or secondary to the motor weakness? |
Common presenting Chief Complaints
infantile floppiness or hypotonia -> 주로 선천성으로 발생한다.
feeding and respiratory difficulties
Delayed motor milestone
Abnormal gait characteristics
Frequent falls
Weakness/pain/muscle cramps
Strength loss or decreased endurance
Difficulty keeping up with peers
Exercise intolerance/ Fatigue with exercise
Focal wasting of muscle group
Respiratory problems, specifically when lying flat
Physical examination
전반적인 자세／ 보행 패턴을 확인한다
MRC를 기반으로 하여 전신 근육을 검사한다.
중력의 영향을 받지 않는 상태로 반복적으로 검사를 해 변화 양상을 확인한다.
Cranial nerve exam도 시행해야 함.
| Box 25-2 Key physical examination points for suspected Myopathy (Delisa 6판) |
| Proximal > distal weakness, including neck and facial muscles |
| Observation of facial features |
| Sensation - should be normal |
| Muscle tendon reflex preserved or mildly decreased |
| Presence of clinical myotonia |
| Waddling gait with Gower's sign on standing |
| Positioning of the shoulder girdle |
Pseudohypertrophy
특정 근육 하나만 커보이는 현상.
실제 근육의 hypertrophy가 아니다. 지방이나 connective tissue들의 부피가 증가해서 근육의 hypertrophy처럼 보이는 것.
DMD, BMD, sarcoglycanopathy에서 확인된다.
주로 calf muscle에서 확인됨. vastus, deltoid, serratus ant. 등에서도 확인됨.
Scapular winging
Scapular stabilizer 가 약화되어 발생
trapezius, rhomboid, serratus anterior 같은 shoulder girdle muscle의 약화로 인해 scapular winging이 발생함.
다양한 방향으로 shoulder rotation을 시켜보면서 scapular displacement를 확인해야 한다.
Posterior axillary depression sign : DMD나 BMD에서 확인됨.
Post. deltoid와 infraspinatus의 pseudohypertrophy가 발생하면 이런 sign이 보인다.
Gower sign
근육병에서만 보이는 sign이 아니다. proximal weakness가 동반된 환자들에게서 보이는 sign.
proximal pelvic girdle m. weakness(Hip extensor weakness)로 인해 위 그림과 같은 동작을 통해서 일어나는 모습을 보인다.
전형적인 근육병 보행 패턴
1) Hip extensor weakness ->anterior pelvic tilt
이로인해 생기는 자세 변화를 보상하기 위해 compensatory lumbar hyper-lordosis
2) Knee extensor weakness ->decreasing stance-phase knee flexion (knee buckling)
이로 인해 생기는 보행 불안정을 보상하기 위해 ankle plantar flexion
3) Hip abductor weakness -> gluteus medius lurch(보행시 디딤발 쪽 hip이 잡아주지 못해서 반대쪽 hip drop)
디딤발의 반대편 hip drop이 발생하기 떄문에 결과적으로 compensated Trendelenberg gait pattern(Waddling Gait)
Serum laboratory studies
초기 screening 검사 : CK, AST, ALT, aldolase
AST, ALT, aldolase는 간질환에 의해서도 오를 수 있다.(정상 r-GT level로 감별)
CK값이 정상이라고 해서 myopathy가 아니라고 단정할 수 없다.
CK 값이 높다고 해서 증상이 심해지는 것도 아니다.
Molecular genetic studies
DMD, BMD, FSHD의 Gene mutation 과 Molecular dystrophies 는 외우자
DMD : X-linked, Xp21 위치, Dystrophin gene mutation
BMD : X-linked, Xp21 위치, Dystrophin gene mutation
FSHD : AD, 4q35 위치, DUX4 (deletion of D4Z4 repeats)
Dystrophin의 양 : 과학기술이 발전하면서 western blot 테크닉으로 DMD와 BMD를 구별할 수 있게 되었다.
0~3% : DMD
20~80% 사이 또는 정상범위 dystrophin이거나 양은 정상이지만 molecular wt.가 다른 경우 : BMD
Electrodiagnostic studies
Needle EMG에서
-amplitude 저하, polyphasic 자주 확인됨. voluntary contraction이 동반된 짧은 duration.
-Early recruitment pattern.
NCV는 정상이면서 CMAP amplitude만 저하된 모습.
Paraspinals, supra/infraspinatus, glutei, iliopsoas는 반드시 검사해야 한다.
Diagnostic studies
| Diagnostic Studies for Suspected Myopathic Disease(6판에 새로 추가된 표) | |
| Laboratory studies | |
| Muscle Enzymes | Endocrine |
| CPK, Aldolase, LDH | HbA1c, TSH, PTH |
| Immunologic | Antibody |
| sedimentation rate | Statin-induced myopathy |
| CRP | HMG-CoA reductase |
| ANA | Inflammatory myopathies: |
| NT5C1A(inclusion body myositis) | |
| Rheumatoid factor, SS-A/Ro, SS-A/La 등 | |
| Electrodiagnostic Studies | |
| Nerve Conduction Study | |
| SNAP and CMAP | 보통 정상 심한 경우에는 motor axonal loss가 보일수도 |
| Electromyography | |
| Volitional Motor Unit Analysis | Early recruitment, amplitude↓ Duration↓; 말기에는 duration ↑ polyphasic |
| Abnormal spontaneous activity | 정상 혹은irritable. late stage에서는 fibrillation and PSW 보일수도 있음. |
| Neuromuscular junction | 보통 정상 |
Muscle Biopsy
특정 근육병은 muscle biopsy로 알아낼 수 있다.
하지에서는 vastus lateralis, 상지에서는 biceps 혹은 post. deltoid에서 시행.
아직 임상적으로 근력약화가 조금만 진행된 (MRC>4) 상태에서 시행하면 좋음.
EMG 한 곳과 반대편에서 시행.
insertional activity가 EMG상에서 증가되어 있으면 도움이 된다.
H&E stain 을 주로 시행한다.
centralized nuclei, degenerating & regenerating fibers, chronic myopathies:fat & connective tissue 소견.
Specific Myopathies
Muscular Dystrophies
진행성 근력 약화를 특징으로 한다.
DMD, BMD, FSHD, EDMD, OPMD, LGMD 등이 여기에 해당한다.
Dystrophin이 더 적은 DMD가 BMD보다 더 빠른 진행 속도와 더 심한 증상을 보인다.
Duchenne Muscular Dystrophy(DMD)
X-linked recessive (Xp21 gene locus), 다만 1/3은 유전이 아니라 mutation으로 인해 발생함.
Dystrophin의 감소로 인해 증상이 발생.
Gene sequencing을 통해 확진.
4-5세경 확인할 수 있다.
증상 : Neck flexor weakness가 가장 먼저 발견되게 된다. abnormal gait, proximal weakness.
Steroid 치료를 받지 않으면 7-13세에 걷지 못하게 된다. Steroid 치료를 받으면 9-16세.
사망 원인은 respiratory or cardiac failure.
대부분 late stage에서는 삼킴장에가 발생하게 된다. up to 80%
Joint contracture
13세 이후에는 거의 모든 환자에서 확인됨.
Ankle plantar flexor->Iliotibial band, hip flexor->Knee flexor->elbow and wrist flexor 순으로 보통 진행된다.
6개월마다 contracture 평가를 해줘야 한다.
Hill cord contracture 보다는 결국 weakness 때문에 걷지 못하게 된다.
Scoliosis
사춘기에 Scoliosis가 가장 빠르게 진행된다. 걷기 시작하면 6개월마다 x-ray검사를 통해 scoliosis를 확인해야.
진행 방지를 위한 Brace는 사용하지 않는다.
Steriod를 사용해 치료를 하면 scoliosis 진행도 느리게 해준다.
Pulmonary function
Peak FVC(10대에 platue, 이후에 점차 감소)가 중요한 예후인자이다.
- spinal deformity의 severity
- restictive pulmonary compromise.
MIP와 MEP, 최대 흡기량과 최대 호기량이 가장 먼저 문제가 확인되는 수치이다.
Steroid 치료를 해주면 호흡근 약화 속도↓ → 최종 FVC ↑
Cardiac function
심장근육도 영향을 받기 때문에 주기적으로 심장 평가도 해주어야 한다.
6-7세부터 cardiac MRI, 6세부터 cardiac echo
10세경부터 early pre-symptomatic Tx를 ACEi와 ARB로 해준다.
지능
Dystrophin이 뇌에도 존재하기 때문에 DMD의 경우 지능도 저하되는 것이 확인된다.
치료 - 신판 추가 내용
유일한 DMD 치료 요법은 그동안 steroid 치료였다.
장기간 steroid 치료는 필연적으로 부작용을 가져오기 떄문에 언제나 주의하면서 사용하는 것이 중요.
2016년 FDA 승인을 받은 유전자 치료제 : Eteplirsen (Exondys51®)
dystrophin이 생성되는 것을 촉진하는 역할을 한다. But, 전체의 14%에만 적용 가능함.
2020년 FDA 승인을 받은 Vitoparsen (Viltepso®) 전체 DMD의 8%에만 적용 가능.
Becker Muscular Dystrophy(BMD)
DMD와 유사하나 전반적인 진행도 느리고 증상도 덜하다.
DMD와 동일하게 X linked recessive
Mean onset age : 12세. 16세 이후에도 보행이 가능하다는 점에서 DMD와 구별된다.
Myotonic Muscular Dystrophy(DM)
Autosomal Dominant
skeletal muscle, smooth muscle 이외에도 brain, ocular structure까지 영향을 미칠 정도로
신체의 다양한 multiple system involvement를 특징으로 한다.
Myotonic muscular dystrophy1 (DM1)
성인의 muscular dystrophy 중에서 가장 흔하다.
DMPK gene의 문제로 인해 발병.
CTG가 반복적으로 증폭되면서 증상이 시작된다. CTG가 많이 증폭되면 더 일찍 발병되고, 더 증상이 심하다.
Myotonia
Skeletal muscle의 delayed relaxation 또는 sustained contraction.
Eye closure/handgrip/percussion myotonia.
Myotonia 증상은 mexiletine, carbamazepine, phenytoin으로 완화될 수 있다.(function이 좋아지지는 않는다.)
CK level : 보통은 정상.
Slowly progressive distal weakness를 보인다는 점에서 다른 muscular dystrophy와 차이를 보인다.
Facial feature에서도 차이를 보임. Temporal & masseter muscle wasting이 특징.
Endorinopathies도 동반된다.
Cardiac involvement가 매우 흔하게 나타나며, 대부분 conduction defect의 형태로 나타난다.
Restrictive lung disease가 매우 높은 빈도로 나타난다.
Congenital DM1 (CTG가 1000번 이상 반복되는 경우)
증상이 심하고, MR range 정도로 심각하게 저하된 지능을 보인다.
Myotonic muscular dystrophy2 (DM2)
DM1과 임상적인 양상이 비슷하지만, 증상이 덜 심하다.
DM1으로 의심되어 검사를 해 봤을 때, CTG가 normal range 로 확인되면 DM2를 의심.
unstable CCTG로 인해 발생. 다만, DM1과는 다르게 CCTG의 repeat 정도가 증상의 severity와 관련 없음.
위의 그림에서 DM1과 비교한 것과 같이, DM2는 distal이 아니라 proximal weakness를 보인다.
20살 이상의 모든 환자에게서 cataract가 확인됨.
Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy(FSHD)
AD 유전. 천천히 진행하며 facial, scpula, humeral muscle에 특징적으로 영향을 줌.
첫 증상이 얼굴 근육에 영향을 주는 것으로 시작됨 ->표정없는 얼굴.(masseter, temporalis는 sparing)
유전자 검사를 통해 확실하게 알 수 있어서 근생검은 필요하지 않음.
Asymmetry 가 흔하게 확인된다.
Scapular winging이 흔하게 확인되나 middle and lower trapezius는 보존된다.->Sup. displacement가 일어남.
CK level은 다소 증가.
Contracture는 흔하게 발생하지 않음.
Mild restrictive lung disease가 50%dptj.
Coat's syndrome : FSHD의 early onset variant.
- Telangiectasia of the retina ->loss of vision
- Sensory neural hearing loss
모든 FSHD 환자는 주기적으로 안과적 & 청력 관련 검사를 받아야 한다.
Limb Girdle Muscular Dystrophy
Dystrophin-associated glycoproteins(DAGs)의 문제로 인해 발생.
특징
- Childhood or adult onset.
- 근위부 근력의 대칭적이고 진행성 근위약
- CK level ↑
- 근생검시 Dystrophic change가 확인된다.
- 크게 Type1과 Type2로 구분된다.
Type1(AD) - 조금 더 늦게 onset
Type2(AR) - 조금 더 빠른 onset
Severe Childhood Autosomal Recessive Muscular Dystrophy(SCARMD)
- LGMD 2의 한 형태
- 초기에는 DMD와 임상 양상이 유사하나 진행이 느리고, 인지기능이 보존된다.
- 10~20대에 보행기능을 소실한다.
Emery-Dreifuss Muscular Dystrophy
Elbow flexor and ankle plantar flexor의 약화를 특징으로 한다.
Humeroscapula distribution을 보이지만 안면부 근위약은 보이지 않는다는 점이 FSHD와의 감별점.
Elbow flexor의 early contracture가 Hallmark
Cardiomyopathy with conduction defect ->조기에 심장 평가가 필요하다.
Congenital Muscular Dystrophy
Floppy infant의 주요한 원인.
3가지 subtype으로 나뉜다. 그냥 이런게 있다는 정도만 알아두자.
Merosin-Deficient Congenital Muscular Dystrophy (MDC 1A)
Ullrich Congenital Muscular Dystrophy : Collagen IV의 감소
a-Dystroglycanopathies (ADG)
Congenital Myopathies
AR, non-progressive, static muscle weakness를 특징으로 하는 heterogenous disease group
근생검을 통한 조직학적 소견으로 진단.
Congenital muscular dystrophy와는 다르게 CNS 와 PNS의 involvement는 보이지 않음.
CK level, 근전도 검사 : 대부분 정상
Nemaline Myopathy
Ankle Dorsiflexor & Neck weakness 를 보인다는 것만 기억
Central Core Myopathy
Malignant hyperthermia 가 흔하게 나타난다.
Centronuclear (Myoyubular) Myopathy
Consistently abnormal EMG
안면 근육 약화 /c ptosis
Multiminicore myopathy
가장 오랫동안 보행 능력이 보존된다는 것만 기억.
Congenital Fiber-type size disproportion
다른 myopathy들을 다 배제한 후 진단할 수 있다.
조직학적 검사에서 type 1 fiber의 predominance가 확인된다.
Metabolic Myopathies
Glycogen이나 fatty acid metabolism에 영향을 주는 유전질환.
임상 양상: Exercise intolerance, myalgia, CK↑
Glycogen storage disease type 5 (McArdle disease)
가장 흔한 glycogen storage disease.
특징적 임상 양상
- 'Second wind phenomenon : activity를 할 경우 myalgia가 심하게 나타나는데, 휴식을 취하게 되면 조금 있다가 이상 없이 신체 활동을 유지할 수 있다.
- Rhabdomyolysis, 1/3은 renal failure까지 간다.
치료 방향 : 직접적인 치료 방법 없음. rhabdomyolysis를 줄이는데 집중해서 관리하는 정도.
Pompe disease
GAA gene에 변형으로 인해 발생. AR
근육 내의 glucosidase의 양이 적을수록 증상의 severity↑ 더 빠른 onset
많은 경우 호흡에 문제가 생기기 때문에 PFT를 시행해야 한다.
제일 중요한 것은 치료제가 있다는 것.
치료제 : recombinant a-glucosidase(Myozyme®)
조기 진단 후 치료제를 사용하게 되면 유의한 효과가 있다.
Mitochondrial Myopathies
모계 유전
전신의 근육과 신경의 미토콘드리아가 특히 영향을 받아서 증상이 발생한다.
Subtype이 두가지 있다. (MELAS, MERRF)
치료법이 없기 때문에 supportive care 위주로만.
Inflammatory Myopathies
환경이나 외부 물질에 의해 촉진된 면역 반응으로 인해 발생.
근육 생검에서 inflammatory cell이 많이 확인됨.
Dermatomyositis
양측으로 대칭적인 근위부 위약 발생.
특징적으로 Heliotrope rash 가 발생한다.
Dysphagia가 흔하게 발생함.
Adult form의 경우 malignancy와 연관있는 경우가 많아서 암 검진도 같이 진행해야 한다.
치료 : immunosuppressive treatment.
Inclusion body myositis
50세 이상에서 가장 흔한 inflammatory myopathy.
Weakness가 assymetrical하게 나타날 수 있다.
Dysphagia가 초기 증상으로 보일 수 있을 정도로 흔하게 발생한다.
치료제가 없다.(다른 inflammatory myopathy와는 다르게 immunosupression 치료를 해도 효과가 없음.)
Brace 착용이 권장됨.
Systemic Disease associated myopathies
Thyroid disorder
기능 저하/상승 모두 myopathy 양상을 보일 수 있으나 기능이 정상화 되면 수개월 뒤 증상이 호전된다.
Human Immunodeficiency Virus infection(HIV infection)
주로 하지 위주로 weakness
HIV 치료제로 사용하는 zidovudine을 장기간 사용하면 그 자체만으로도 myotoxicity가 있다.
장기간 zidovudine을 사용하고 있는데 myopathic한 양상을 보이는 경우 zidovudine을 중단하는 것 만으로도
증상의 호전을 보이는 경우가 많다.
Gneneral Rehabilitation Principles in Myopathic Disorder
Exercise
General guidline : muscle fatigue/damage를 피하는 방향으로 처방한다.
피로할 떄 까지 운동시키지 않는다.
overworking 시키지 않는다.
delayed muscle soreness가 생길정도로 운동시키지 않는다.
Resistance training
빠르게 진행하는 근육병의 경우
목표: 근력의 보존
반드시 low to moderate 정도의 강도로 운동을 해야한다.
Eccentric exercise는 반드시 피해야 한다.
느리게 진행하는 근육병의 경우
목표: 근력 증진
중강도 이상의 운동은 추천되지 않는다.
고강도-저반복 운동은 추가적인 근력 향상 효과가 없다.
유산소 운동
RCT는 아직 없다.
실내 자전거, 의자에서 하는 운동, 물 속에서 하는 운동 등이 추천됨.
수영은 따뜻한 물에서 해야 aerobic capacity가 유지된다.
Management of limb contracture
조기 ROM exercise가 가장 효과적이다.
15초 이상 천천히 GCM, hamstring 같은 contracture가 잘 생기는 근육들을 스트레칭 해주는 것이 좋다.
보행이 가능한 경우 KAFO를 착용하고 walker 운동을 하는 것이 contracture를 지연시키는데 효과가 있다.
보행이 불가능한 경우 standing frame을 하는 것도 효과가 있다.
Distal weakness ->AFO가 효과적.
But, proximal weakness가 더 강한 경우 night time resting splint 나 AFO 착용시 knee stabilizer를 약화시킬 수 있어 주의해야 한다.
Spinal deformity
DMD에서 많이 발생
연령과 관련이 있다.
Steroid 사용이 DMD에서 scoliosis를 감소시키는데 도움이 된다.
휠체어를 사용하는 것과 scoliosis의 관계는 없는 것으로 알려져 있다.
Management of spinal deformity
Bracing/manupulation/전기 자극 ->모두 진행을 막는데 효과 없음.
Cobb angle이 30-50도 일 때 수술 고려.
pFVC 3-40%여도 수술 가능하다.
Body composition & metabolic issue
Steroid 치료를 하는 DMD 환자에서 Vertebral or long bone fracture가 발생하는 경우 bisphosphonate 치료를 한다.
Cardiac considerations
DMD, BMD, MMD(DM1,2), EDMD, LGMD, Mitochondrial myopathy 의 경우 주기적인 심장 검진을 해야 한다.
DMD의 경우 EF<55% 일 때 조기에 ACEi 치료를 시작한다.
Psyhosocial Issues & Future directions
myopathy 환자들의 경우 말기에 untreated pain이 문제가 된다.
muscle relaxant 나 narcotics를 사용하면 weakness를 악화시킬 수 있으므로 사용하면 안된다.
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